Inibitore del recettore P2Y12 nella popolazione anziana con sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (NSTE-ACS) 

Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

Le linee guida ESC ₍₁₎ raccomandano l’inibizione piastrinica con ticagrelor o prasugrel nei pazienti dopo una sindrome coronarica acuta (ACS). Tuttavia, vi sono pochi dati sull’inibizione piastrinica ottimale nei pazienti anziani. Per colmare questa lacuna è stato disegnato lo studio POPular AGE, ₍₂₎  randomizzato e in aperto, che ha studiato la sicurezza e l’efficacia del clopidogrel rispetto al ticagrelor o al prasugrel in pazienti ultra settantenni con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS). Lo studio ha incluso 1.002 pazienti, 37% donne, 29 % diabetici, con NSTE-ACS randomizzandoli a doppia terapia antiaggregante (DAPT) consistente in aspirina e un inibitore del recettore P2Y12 (clopidogrel o prasugrel o ticagrelor) in confronto a una DAPT che comprendesse aspirina e clopidogrel. Criteri di esclusione erano rappresentati dalla controindicazione a un inibitore P2Y12, dall’uso della doppia terapia antipiastrinica prima della presentazione, dalla indicazione alla chirurgia maggiore e da una aspettativa di vita inferiore ad 1 anno. La popolazione studiata poteva essere trattata sia in modo conservativo che invasivo e inoltre potevano essere arruolati pazienti in terapia anticoagulante. Il follow up è stato di 12 mesi. L’endpoint primario era rappresentato dalla valutazione del sanguinamento sia maggiore che minore (utilizzando la scala PLATO) ₍₃₎ mentre un ulteriore endpoint primario valutava il beneficio clinico netto comprendente oltre al sanguinamento anche la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus. Durante il ricovero la metà dei pazienti era stato rivascolarizzata con angioplastica mentre un terzo era rimasto in sola terapia medica. Alla fine del follow up il ticagrelor/prasugrel è stato sospeso nel 47% dei pazienti randomizzati a tale farmaco per episodi emorragici o necessità di terapia anticoagulante o dispnea, mentre solo il 22% dei pazienti ha dovuto sospendere il clopidogrel. L’endpoint primario di sanguinamento è risultato significativamente inferiore nel gruppo clopidogrel (18%) rispetto al gruppo ticagrelor/prasugrel (24%) [p= 0,018], mentre quello relativo al beneficio clinico netto è risultato significativamente non-inferiore per l’uso di clopidogrel (28%) rispetto a ticagrelor/prasugrel (32%) [p per non inferiorità = 0,025]. Non si è verificata alcuna differenza tra i due gruppi (clopidogrel 11% vs 12% ticagrelor/prasugrel, HR 0.92) dell’endpoint secondario di tipo ischemico (morte cardiovascolare, infarto e ictus). Vi è stata una maggiore aderenza al trattamento nel gruppo clopidogrel (78%) verso il gruppo ticagrelor/prasugrel (53%). In conclusione questo studio dimostra che in una popolazione anziana con NSTE-ACS e seguita per un anno dall’evento acuto, il clopidogrel si è rivelato meglio tollerato del ticagrelor/prasugrel, più sicuro in quanto ha ridotto in modo significativo il sanguinamento maggiore/minore e quello fatale. Inoltre i pazienti in terapia con clopidogrel non hanno avuto incremento di eventi ischemici rispetto al gruppo ticagrelor. Gli autori dello studio sottolineano, pertanto, che per i pazienti anziani che richiedono un trattamento con un inibitore P2Y12, l’uso a lungo termine di clopidogrel sembra essere ragionevole.

Riferimenti

1. European Heart Journal (2020) 00, 179 doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
2. M. Gimbel, K. Qaderdan, L. Willemsen et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020 Apr 25;395(10233):1374-1381. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30325-1.

3. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-5