UNA PILLOLA PER TRATTARLI TUTTI

Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

L’efficacia delle statine, degli antipertensivi e degli antiaggreganti nella prevenzione delle malattie cardiovascolari (CV) è stata ampiamente dimostrata in numerosi trial randomizzati. Tuttavia la mancanza di una sistematica implementazione di queste strategie di provata efficacia, la complessità del regime terapeutico, la limitata accessibilità ai trattamenti, specialmente nei paesi a reddito medio-basso e la bassa aderenza alle terapie croniche, compromettono il successo di queste terapie. Una terapia di combinazione a dose fissa (polipillola) può essere proposta come approccio per superare gli ostacoli succitati e ridurre il peso delle malattie cardiovascolari, specialmente nei paesi a basso e medio reddito. Uno studio pubblicato sul Lancet nel 2019 aveva dimostrato l’efficacia di una pillola con associazione precostituita a dose fissa (idroclorotiazide, aspirina, atorvastatina ed enalapril o valsartan) sia per la prevenzione cardiovascolare primaria che secondaria. I risultati avevano indicato che i benefici dell’uso della polipillola erano superiori a qualsiasi effetto collaterale noto e che l’aderenza era significativamente aumentata (80,5%). Recentemente sono stati presentati all’American Heart Association 2020 i dati dello studio TIPS-3 (the International Polycap Study 3). L’obiettivo dello studio, di disegno fattoriale 2x2x2, era quello di valutare la sicurezza e l’efficacia di una polipillola (atenololo 100 mg+ramipril 10 mg+idroclorotiazide (HCTZ) 25 mg+simvastatina 40 mg) somministrata da sola una volta al giorno oppure di aspirina da sola o in associazione alla polipillola a pazienti con rischio cardiovascolare intermedio. I 5713 pazienti (età media 63,9 anni, 53% donne, 37 % diabetici) sono stati, quindi, assegnati in modo randomizzato a diversi interventi: a polipillola una volta al giorno, ad aspirina 75 mg al giorno o polipillola più aspirina. Ogni intervento ha incluso un gruppo di controllo che ha ricevuto un placebo corrispondente. La durata del follow up è stato di 4,6 anni.

La somministrazione della polipillola una volta al giorno vs placebo ha ridotto l’outcome primario di morte CV, infarto miocardico (IM), ictus, insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, rivascolarizzazione del 21 % (4,4% contro il 5,5% (HR, 0,79; intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,63 a 1,00) e gli endpoint secondari (morte CV, IM, ictus) del 39 %  [3,9 vs 4.9; HR 0.79 (0.61–1.01)]. La somministrazione della polipillola più aspirina ha determinato un beneficio significativo con la combinazione che ha ridotto non solo l’oucome primario del 31 % (4,1% vs 5,8% (HR 0,69, 95% CI 0,50-0,97), ma anche gli endpoint secondari (morte CV, IM, ictus) del 32 % [3.6 vs 5.3; HR 0.68 (0.47–0.96)]. L’aspirina da sola ha ridotto, infine, l’outcome primario di morte CV, IM, ictus

del 14 %  (4,1% contro il 4,7% (HR 0,86, IC 95% 0,67-1,10) e gli endpoint secondari (morte CV, IM, ictus, cancro) del 14 % [5.3 vs 6.2; HR 0.86 (0.69–1.07)]. Ictus: 0,8% vs. 1,4% (p <0,05). I tassi di vertigine o ipotensione sono stati più frequenti nel braccio polipillola (2,7% vs 1,1% con placebo), così come per la tosse. La non aderenza è stata del 19% a 2 anni, del 32% a 4 anni e del 43% al termine dello studio e questi tassi erano simili per quelli che assumevano la polipillola e il placebo. In sintesi, quando usato insieme all’aspirina, una compressa di combinazione a dose fissa di statina, ACEI, beta-bloccante e diuretico ha ridotto significativamente (31%) il rischio di eventi cardiovascolari avversi in una vasta popolazione in prevenzione primaria a rischio intermedio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, con riduzione, superiore al placebo, della pressione arteriosa sistolica e del colesterolo LDL, mentre la polipillola da sola ha ridotto le malattie cardiovascolari del 21% e l’aspirina da sola ha ridotto la morte cardiovascolare, l’infarto o l’ictus del 14%. Yusuf, autore dello studio, ha sottolineato che polipillola, in futuro, con statine più potenti, potranno ridurre il colesterolo LDL e la pressione arteriosa in misura maggiore e potrebbero ridurre il rischio di malattie cardiovascolari a livelli superiori al 50%. Un regime terapeutico con polipillola appare, quindi, attraente perché cerca di ridurre al minimo la non aderenza, in quanto fornisce le principali classi di farmaci CV in una pillola e probabilmente più conveniente tra le popolazioni in cui l’uso di queste terapie è basso. Ovviamente vi sono intuitivamente degli svantaggi rappresentati dal dosaggio fisso e dall’uso di statina a bassa potenza. La polipillola potrebbe non essere utilizzabile, inoltre, nei pazienti che presentano un’allergia ad uno dei farmaci nella pillola combinata.

Riferimenti  

* Huffman MD. The Polypill: From Promise to Pragmatism. PLoS Med. 2015 Aug 11;12(8):e1001862. doi: 10.1371/journal.pmed.1001862. eCollection 2015 Aug.

* Gholamreza Roshandel, Masoud Khoshnia et al. Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial

Lancet volume 394, ISSUE 10199, P672-683, August 24, 2019

* Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 2020 Nov 13. doi:10.1056/NEJMoa2028220