NOVITA’ DALLA LETTERATURA – A cura di: Giuseppe Trisolino

 

Il paziente al centro delle nuove linee guida ESC sulla fibrillazione atriale.

Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

Dopo 5 anni sono state presentate al recente Congresso Europeo di Cardiologia le nuove linee guida sulla Fibrillazione atriale (FA). Il messaggio innovativo delle ultime LG ESC, sviluppate in collaborazione con l’European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), sembra sottolineare che i disturbi del ritmo cardiaco sono gestiti meglio quando si ascoltano i pazienti. ” I pazienti vogliono essere coinvolti nelle decisioni sulla loro cura e le loro preferenze devono essere rispettate”, ha sottolineato Gerhard Hindricks, Co-Chairperson della task force per le linee guida. La FA è una patologia estremamente diffusa che interessa oltre 40 milioni di persone al mondo con una prevalenza dal 2 al 4% e un carico di morbilità e mortalità elevato (aumentato di due volte il rischio di morte nelle donne e di 1,5 volte negli uomini) e la cui complessità decisionale richiede un approccio multiforme, olistico e multidisciplinare. In sostanza il documento ESC/EACTS raccomanda di gestire i casi di FA attraverso un piano individualizzato di trattamento stabilito in accordo con il paziente e i suoi familiari, discutendo punti di forza e di debolezza di ogni opzione terapeutica con il supporto di una equipe multidisciplinare. (Classe I, Livello C). Altra raccomandazione inequivocabile è l’invito a valutare ciclicamente l’andamento del trattamento in relazione alla prospettiva del paziente, raccogliendo in modo continuativo informazioni su qualità di vita, sintomi, funzionamento cognitivo e abilità al lavoro e all’attività fisica, in sostanza a misurare la qualità delle cure. Le LG ESC 2020 formulano una classificazione della FA, invitando ad abbandonare la vecchia classificazione (Lone AF , Valvular/nonvalvular AF, Chronic AF), che prevede: A) FA di prima diagnosi non diagnosticata in precedenza, indipendentemente dalla sua durata o dalla presenza / gravità dei sintomi correlati alla FA;  B) FA parossistica che termina spontaneamente o con intervento entro 7 giorni dall’esordio; C) FA persistente che viene sostenuta per oltre 7 giorni, inclusi episodi interrotti dalla cardioversione (farmaci o cardioversione elettrica) dopo ≥ 7 giorni; D) FA persistente di lunga durata, oltre 12 mesi quando si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo E) FA permanente, accettata dal paziente e dal medico senza ulteriori tentativi di ripristinare / mantenere il ritmo sinusale. In merito alla diagnosi di FA negli ultimi anni sono state sviluppate decine di applicazioni smartphone, sensori indossabili e altre tecnologie in grado di rilevare l’ECG e individuare casi di fibrillazione atriale. L’apprendimento automatico e l’intelligenza artificiale possono si essere in grado di identificare individui con episodi di FA, tuttavia, le linee guida ESC suggeriscono di usare grande cautela nei confronti di questi dispositivi per la mancata validazione di molti di questi. Le linee guida ESC, inoltre, raccomandano con forza lo screening opportunistico della aritmia nei pazienti con oltre i 65 anni di età mediante la palpazione del polso (sensibilità 87 – 97% e specificità 70 – 81%), sottolineando, però, che la diagnosi definitiva di fibrillazione atriale deve essere stabilita solo dopo la conferma mediante un ECG convenzionale a 12 derivazioni o con una striscia di una singola derivazione elettrocardiografica della durata di almeno 30 secondi di FA. (I B). Lo screening sistematico con ECG per l’individuazione della FA deve essere considerato nei soggetti di almeno 75 anni di età o in quelli ad alto rischio di ictus (IIa B). Una volta formulata la diagnosi di FA, le LG ESC raccomandano di valutare i sintomi correlati alla FA (affaticamento, stanchezza, dispnea da sforzo bnh b, palpitazioni e dolore toracico) e quantificare lo stato dei sintomi del paziente utilizzando la scala dei sintomi EHRA modificata prima e dopo l’inizio del trattamento. (I C). L’EHRA symptom scale stratifica la sintomatologia del paziente in FA in 1) l’aritmia non causa alcun sintomo; 2a) la normale attività quotidiana non è influenzata dai sintomi legati alla FA; (2b) la normale attività quotidiana non è influenzata dai sintomi correlati alla FA, ma il paziente è “disturbato” dai sintomi. 3) La normale attività quotidiana è influenzata dai sintomi correlati alla FA. (4) Per la gestione integrata delle cure che semplifica la cura tra i vari livelli sanitari e tra le diverse specialità, le linee guida consigliano il modello ABC. “A” (Anticoagulation/Avoid stroke) ovvero uso di anticoagulanti per la prevenzione dell’ictus, “B” (Better symptom control) ovvero migliore controllo dei sintomi attraverso terapia medica o procedure interventistiche “C” (Comorbidity/Cardiovascular risk factor optimization) e riguarda gli interventi finalizzati alla gestione delle comorbilità che possono accompagnarsi alla fibrillazione atriale, come l’ipertensione e al raggiungimento di uno stile di vita più sano, come la cessazione dal fumo, la riduzione del consumo di alcol, un’alimentazione più salutare e un’attività fisica di moderata intensità. Il rischio tromboembolico, utilizzando il punteggio CHA2DS2-VASc, dovrebbe essere eseguito come primo passo nella gestione ottimale del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale (I A). È stata rafforzata la raccomandazione di una valutazione formale del rischio emorragico basato su punteggio, compreso l’uso del punteggio HAS-BLED, per tutti i pazienti. (II B). E’ consigliata la rivalutazione periodica del rischio tromboembolico ed emorragico per modulare gli interventi terapeutici. Per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale eleggibili per terapia anticoagulante, i NOAC (novel oral anticoagulant) sono raccomandati di preferenza rispetto agli AVK, esclusi pazienti con valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica da moderata a grave. (IA) Non vi sono raccomandazioni per uno specifico nuovo anticoagulante orale rispetto a un altro. Per i pazienti che già assumono antagonisti della vitamina K con un tempo nell’intervallo terapeutico basso, si raccomanda il passaggio a un NOAC diverso (classe I) o di migliorare il tempo nell’intervallo terapeutico (II A). Per quanto riguarda la terapia farmacologica per il “rate control” i beta-bloccanti, diltiazem o verapamil sono raccomandati come farmaci di prima scelta nei pazienti con FA e LVEF ≥ 40%,  mentre i beta-bloccanti e / o la digossina sono raccomandati per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con FA con LVEF < 40%  (IB). L’ablazione transcatetere della FA mediante isolamento delle vene polmonari dovrebbe / può essere considerata come terapia di prima linea per il controllo del ritmo per migliorare i sintomi in pazienti selezionati, sintomatici, con episodi di FA parossistica (II A) o nella FA persistente senza fattori di rischio importanti per la recidiva di FA come alternativa alla terapia antiaritmica (classe I o III), considerando la scelta del paziente, il beneficio e rischio. (II B). Le linee guida sottolineano, inoltre, l’importanza della perdita di peso nei pazienti obesi con FA, in particolare quelli per i quali si sta valutando l’ablazione e di un buon controllo della pressione arteriosa. (I A) In definitiva le attuali LG ESC sulla fibrillazione atriale suggeriscono un approccio clinico che vada al di là della semplice caratterizzazione del paziente con fibrillazione atriale da un punto di vista aritmologico e che lo si consideri, invece, nella sua totalità. Un piano di assistenza personalizzato dovrebbe essere concordato dopo che i pazienti e la loro famiglia hanno discusso i vantaggi e i limiti di ciascuna opzione di trattamento con un team interdisciplinare che include cardiologi, infermieri e psicologi.

Riferimenti

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).

European Heart Journal (2020) 00, 1125 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

 

UPDATE cardiologia 2023

Gianluca Belletti

Responsabile Servizio di Cardiologia Unità Operativa Polispecialistica Ravenna 33

Questo è stato un anno di importanti novità, studi clinici, spunti di riflessione su tematiche che spaziano dalla cardiopatia ischemica, alle cardiomiopatie, alle valvulopatie, all’elettrofisiologia e sono state presentate al recente congresso europeo di Amsterdam nuove linee guida (diabete, sindrome coronarica acuta, endocardite infettiva, cardiomiopatie). Riguardo l’endocardite infettiva ad esempio, se non ci sono state novità (rispetto alle precedenti, in merito ai fattori di rischio cardiaci

(pregressa endocardite, valvulopatie, protesi valvolari, presenza di cateteri arteriosi o centrali) e non cardiaci (immunosoppressione, pazienti tossicodipendenti che si iniettano droghe, recenti procedure odontoiatiche o chirurgia, ospedalizzazioni o emodialisi), sono stati revisionati e schematizzati i criteri maggiori di diagnosi di laboratorio di endocardite quale il riscontro di lesioni valvolari, perivalvolari, periprotesiche (vegetazioni) mediante una delle seguenti metodiche di imaging (ecocardiogramma transtoracico, EcoTE, Tac cardiaca, Tac Pet). Una delle novità più importanti è sicuramente la possibilità di passare alla terapia endovena e orale a domicilio dopo 10 giorni di terapia endovena ospedaliera, previa esecuzione di ecocardiogramma transesofageo. Tale passaggio si può effettuare solo se il paziente è clinicamente stabile e se vi è a casa un’assistenza idonea. In merito al trattamento chirurgico, le nuove LG rimane in classe 1 A l’intervento in emergenza /urgenza dell’endocardite su valvola nativa o protesica con insufficienza valvolare acuta in caso di shock cardiogeno o edema polmonare. L’intervento chirurgico urgente è anche raccomandato (I B) in caso di infezioni non controllate ed in caso di endocarditi con vegetazioni persistenti più grandi di 10 mm, dopo 1 o più episodi embolici nonostante appropriata terapia antibiotica. Tema su cui si dibatte e mai completamente risolto è quello delle ostruzioni coronariche croniche, condizione che coinvolge fino al 10% degli infarti miocardici ST sopralivellato e fino al 18% delle coronarografie). Tale condizione impatta significativamente in negativo sulla prognosi fin da subito, come dimostra il registro, pubblicato quest’anno comprendente 12928 pazienti sottoposti a PTCA di ostruzioni croniche. I concetti che devono guidare la decisione di procedere a rivascolarizzazione sono la presenza di ischemia, la funzione sistolica del ventricolo sinistro e l’eventuale riduzione del rischio aritmico derivante dal ripristinare il flusso in quella determinata area miocardica. Gli studi randomizzati esistenti non hanno concluso nulla (verosimilmente perché studi con un numero di pazienti limitato, basso potere statistico e con alta percentuale di cross-over tra PTCA e terapia medica). In conclusione, la rivascolarizzazione di un’ostruzione cronica deve essere guidata dai sintomi e nel caso eseguita da operatori esperti. Altro argomento su cui in questo anno si è discusso molto è la consulenza cardiologica nella chirurgia non cardiaca. A partire dalle LG del 2022 è stata sottolineata l’importanza del calcolo del rischio di eventi cardiovascolari utilizzando una serie di scores: il più utilizzato dei quali è il Lee Cardiac risk score. Molto interessanti sono la possibilità di predire eventi cardiovascolari con l’esecuzione di coroTC prima di un intervento chirurgico, il valore prognostico di un incremento dei valori di troponina nel post-operatorio e gli effetti favorevoli di un trattamento personalizzato e potenziato dell’ipertensione arteriosa. Riguardo alla gestione della duplice terapia antiaggregante in paziente con recente IMA e stent, se vi è un alto rischio trombotico e/o è trascorso meno 1 mese dalla PTCA o meno di tre mesi dall’IMA (in presenza di alto rischio emorragico), se possibile si rinvia l’intervento chirurgico altrimenti le linee guida consentono l’impiego di cangrelor (inibitore P2Y12 endovena). A proposito di fibrillazione atriale quest’anno ci si è soffermati sull’inquadramento diagnostico che non può prescindere da una completa ed accurata ecocardiografia (speckle tracking ed eco 3 D) per definire anatomia, geometria e funzione dell’atrio e del ventricolo sinistro e per identificare le cause della fibrillazione atriale stessa. Ciò poiché i pazienti con ridotta funzione atriale sinistra hanno una più alta percentuale di fibrosi e rimodellamento, più alto rischio di eventi cardioembolici, più elevata possibilità di sviluppare fibrillazione atriale dopo un intervento cardiochirurgico e più elevata possibilità di recidiva dopo ablazione o cardioversione. Nelle linee guida del 2020, l’ablazione della fibrillazione atriale persistente o parossistica (paziente sintomatico) è in classe 2A, in classe I in caso di insuccesso della terapia medica, segni di scompenso cardiaco ed FE ridotta. Lo studio Castle-AF ha documentato un significativo vantaggio clinico dell’ablazione nei pazienti con scompenso cardiaco con riduzione sia dei ricoveri per peggioramento dello scompenso e che della mortalità per tutte le cause e sta per essere pubblicato su JACC uno studio su 2000 pazienti che mette in evidenza che i risultati, in termini prognostici, dell’ablazione si hanno se la stessa viene effettuata prima possibile entro i primi 3 anni dalla diagnosi. È stato sottolineato e confermato che è essenziale la profilassi degli eventi trombotici con terapia anticoagulante (preferibilmente NOAC) nei pazienti con fibrillazione atriale ed elevato rischio embolico, includendo anche il paziente anziano e fragile (come mostrano diversi registri, l’ultimo dei quali l ETNA-AF per edoxaban). La chiusura percutanea dell’auricola di sinistra è attualmente una procedura disponibile, consolidata e sicura in mani esperte, per ridurre il rischio di ictus nei pazienti con controindicazione alla terapia anticoagulante ad elevato rischio emorragico. È ormai riconosciuta la possibilità di identificare episodi più o meno prolungati di aritmie con dispositivi elettronici (tipo Apple Watch), capacità che in precedenza veniva riconosciuta solo ai device (PM e AICD). Tra le novità troviamo anche la definizione del rischio cardioembolico degli AHRE (episodi di tachiaritmia atriale con frequenza maggiore di 190/min); nel 2023 è stato pubblicato lo studio NOAH-AFNET 6 che ha randomizzato 2500 pazienti con AHRE ad edoxaban o placebo. Età media elevata, CHADS 2 VASC medio di 4, endpoint di stroke e morte cardiovascolare. Lo studio è stato interrotto prematuramente per futilità: nessuna differenza significativa riguardo gli endpoint primari e un trend di incremento dei sanguinamenti. Molto importanti le novità riguardanti lo scompenso cardiaco, in particolar modo lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata: confermata l’importanza della terapia con glifozine anche in questo gruppo di pazienti (lo studio EMPEROR-Preserved del 2021ha mostrato una riduzione significativa nei pz con FE > 40% dell’endpoint primario morte cardiovascolare ed ospedalizzazione per scompenso); analogia di risultati sulla stessa categoria di pazienti nello studio DELIVER del 2022 Le glifozine (empa e dapaglifozin) sono quindi state inserite in classe IA nell’update delle linee guida presentate all’ultimo congresso ESC ad Amsterdam) sia nei pazienti con scompenso cardiaco a funzione sistolica preservata che lievemente ridotta. È stato presentato lo studio Victoria (5000 pazienti NYHA II, III e IV con FE < 45% sull’uso del vericiguat vs placebo nei pazienti con scompenso in peggioramento (un episodio di riacutizzazione entro 3 mesi); il vericiguat, stimolatore diretto di cGMP, produce riduzione dello stress ossidativo e miglioramento endoteliare e vascolare a livello cardiaco e periferico; lo studio ha mostrato, a 10,8 mesi di FU medio, una significativa riduzione dell’endpoint primario (morte CV ed ospedalizzazione per scompenso). Nell’update linee guida del 2023 l’impiego di vericiguat è in classe 2 B. sono stati citati nell’armamentario terapeutico dello scompenso cardiaco avanzato anche il Patiromer (chelante del potassio: studio Diamond) per il trattamento dell’iperkaliemia nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta e la terapia con ferro endovena nei pazienti sintomatici con scompenso cardiaco ed FE ridotta per alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita (classe I A) e per ridurre il rischio di ospedalizzazione (classe 2a A). Le modalità di titolazione dei 4 capisaldi terapeutici dello scompenso cardiaco (ARNI, BB, SGLT2 ed MRA) sono state valutate nello studio Strong-HF (1078 pazienti con scompenso cardiaco acuto); la documentazione di maggiore efficacia della titolazione rapida ed intensiva ha portato ad una modifica delle linee guida in cui compare in classe I A una strategia di titolazione rapida ed intensiva dei farmaci prima della dimissione e nel primo follow-up che porti ad avere in terapia i 4 farmaci al massimo dosaggio tollerato in 6 settimane (senza peraltro un ordine fisso nell’iniziare uno o l’altro farmaco). Relativamente alla terapia ipolipemizzante è stata sottolineata l’importanza di  raggiungere prima possibile i target terapeutici di LDL; lo studio EPIC-STEMI ha mostrato che gli inibitori del PCS K9 permettono di raggiungere i livelli target di LDL nella maggior parte dei pazienti a rischio elevato (alirocumab 150 mg somministrato precocemente ha determinato una riduzione del 73% dei livelli di LDL). La strategia step-wise, per quanto razionale, è fortemente limitata nella sua efficacia da aspetti clinici, organizzativi e normativi; Occorre calcolare all’ingresso la distanza dal target (LDL basale- LDL target/LDL basale x 100) e utilizzare il fast-track alla dimissione in modo da garantire una maggiore probabilità di raggiungere i livelli raccomandati di LDL. Molto interessanti le novità introdotte dalle nuove linee guida ESC sulle cardiomiopatie. L’approccio metodologico basato sulla conoscenza e l’uso di red flags cardiache e non cardiache ha determinato un incremento di prevalenza delle cardiomiopatie rispetto a quanto si credeva in passato. La diagnosi eziologica è ormai imprescindibile perche’ la terapia specifica è disponibile in moltissime cardiomiopatie con considerevole impatto sulla prognosi. Viene stressata l’importanza del sospetto clinico (considerare l’ipotesi cardiomiopatia ipertrofica in caso di spessore ventricolare sinistro maggiore o uguale a 15 mm in qualsiasi segmento miocardico non spiegato solamente da condizioni di carico oppure uno spessore ventricolare sinistro di 13-14 mm associato a familiarità, genetica, anomalie ECG). Relativamente alla terapia della cardiomiopatia ipertrofica gli studi di fase III EXPLORER HCM e VALOR HCM hanno documentato gli effetti benefici di mavacanten (primo inibitore diretto della miosina cardiaca), già approvato dagli stati membri dell’unione europea. L’incidenza e prevalenza dell’amiloidosi (soprattutto nelle forme wild-tipe) sono state nettamente incrementate dall’uso di “red flags” (red flags clinici: tunnel carpale bilaterale, stenosi spinale lombare, disfunzione autonomica; red flags ECG: bassi potenziali e pattern tipo “pseudo infarto”, sproporzione tra ispessimento all’ecocardiogramma e bassi potenziali). Alla diagnostica di I livello seguono esami di II livello: RMN cardiaca, scintigrafia ossea e test ematologici per identificare il meccanismo etiopatogenetico. Relativamente alle possibilità terapeutiche oltre alla terapia già in uso (tafamidis, farmaco che stabilizza e blocca il tetramero responsabile della malattia) sono in corso studi con farmaci che sfruttano altri meccanismi d’azione (silenziatori del gene responsabile, oppure agenti che degradano le fibrille di amiloide). Tra questi ultimi il patisiran (acido ribonucleico che degrada specificamente il mRNA della transiretina), testato nello studio di fase 3 Apollo study con risultati promettenti (riduzione dello spessore del setto all’eco, miglioramento del GLS e del rilascio dei biomarkers).

Novità dalla letteratura

I BETA-BLOCCANTI NEL TRATTAMENTO DEL POST-INFARTO, ANCORA ATTUALI ?

Giuseppe Trisolino Spec. Cardiologia Segretario Nazionale ANCE Scarica articolo L’utilizzo dei betabloccanti nel post infarto è una pratica clinica consolidata e il beneficio in termini di riduzione della mortalità, nei pazienti dopo infarto miocardico (IM) con...