Test ergometrico e angioTc coronarica nei pazienti con sindrome coronarica cronica. Un’analisi post hoc dello SCOT-HEART trial

dr. Giuseppe Trisolino, Spec. in Cardiologia. Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

Le Linee Guida ESC sulla sindrome coronarica cronica (CCS) (1) pongono una particolare attenzione alla selezione dei test non invasivi per la diagnosi di malattia coronarica stabile, sottolineando che la scelta del test dovrebbe prima di tutto basarsi sulla probabilità clinica di coronaropatia. Nodo focale è la revisione dello schema diagnostico rispetto alla probabilità pretest (PTP) di malattia coronarica. Sia i test funzionali di imaging per la ricerca di ischemia miocardica sia la TC coronarica (CTA) sono considerati test di classe I per la diagnosi di malattia coronarica con l’indicazione che la CTA è da preferirsi in caso di probabilità medio-bassa di malattia, mentre i test funzionali appaiono la scelta più corretta in caso di probabilità medio-alta. Le LG ESC enfatizzano il ruolo della CTA non solo dal punto di vista diagnostico, ma anche per il suo ruolo predittivo, sia in caso di coronaropatia ostruttiva, sia per la possibilità di intercettare i pazienti con aterosclerosi subclinica. Sottolineano, cioè, l’ottimo potere della CTA nell’escludere (rule-out) una coronaropatia, conservando altresì una ottima capacità di accertare (rule-in) la patologia coronarica. L’ECG da sforzo nelle LG ESC 2013 era considerato il primo step per la diagnosi iniziale di CCS (classe 1) nei pazienti con PTP intermedia. Le linee guida 2019, quando utilizzato per la diagnosi di malattia, lo posizionano in classe IIb, relegando il suo ruolo nei contesti in cui non vi siano a disposizione altre metodiche più accurate. Recentemente è stata pubblicata una analisi post hoc dello studio europeo SCOT-HEART (2), studio clinico randomizzato in aperto su un totale di 4146 pazienti con angina stabile e sottoposti a valutazione clinica, che aveva dimostrato un tasso significativamente più basso dell’endpoint combinato di morte cardiovascolare o infarto del miocardio non fatale (2,3 vs 3,9% durante il follow-up a 5 anni) in pazienti in cui il CTA coronarica era eseguita in aggiunta ai test di routine, che consisteva principalmente nel test ergometrico. Gli autori della analisi post hoc (3) hanno analizzato i dati di 3283 pazienti sottoposti a ECG da sforzo da solo o in combinazione con angiografia coronarica. Nei pazienti successivamente sottoposti a studio angiografico, l’analisi ha mostrato una sensibilità del 39% e una specificità del 91% del test da sforzo nel rilevare la malattia ostruttiva coronarica. Il test ergometrico patologico era associato ad un aumento di 14,47 volte (IC 95%, 10,00-20,41; P <0,001) di rivascolarizzazione coronarica a 1 anno e un aumento di 2,57 volte (IC 95%, 1,38-4,63; P <.001) di mortalità per patologia coronarica o infarto miocardico non fatale a 5 anni. Rispetto all’ECG da sforzo da solo, l’angioTC coronarica ha mostrato un’associazione più forte con la mortalità per malattia coronarica a 5 anni o infarto miocardico non fatale (HR 10,63; IC al 95%, 2,32-48,70; P  = 0,002). Questa differenza, angioTC vs test ergometrico, è stata osservata per i pazienti con risultati inconcludenti del test ergometrico (6 su 283 [2%] vs 18 su 283 [6%]), sebbene questo non sia statisticamente significativa.  In conclusione questo studio suggerisce che un ECG da sforzo anormale si associa più frequentemente alla rivascolarizzazione coronarica e al rischio futuro di eventi coronarici avversi, mentre l’angioTC coronarica rileva in modo più accurato la malattia coronarica ed è più fortemente associata al rischio futuro rispetto all’ECG da sforzo.

1) Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2019 Aug 31. doi:10.1093/eurheartj/ehz425.

2) The SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial InfarctionN Engl J Med 2018; 379: 924-933

3) Trisha Singh et al.  Exercise Electrocardiography and Computed Tomography Coronary Angiography for Patients With Suspected Stable Angina PectorisA Post Hoc Analysis of the Randomized SCOT-HEART Trial. JAMA Cardiol. Published online June 3, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1567