Punteggi predittivi per aiutare nella scelta terapeutica: lo score PRECISE DAPT

Punteggi predittivi per aiutare nella scelta terapeutica: lo score PRECISE DAPT

Un aspetto da tempo dibattuto in cardiologia è costituito dalla durata della doppia aggregazione antipiastrinica (DAPT), ovvero l’aggiunta all’acido acetilsalicilico di una tienopiridina/inibitore del recettore P2Y12 delle piastrine (quale prasugrel, clopidogrel, ticagrelor), dopo una SCA. Il razionale che sta alla base di questo duplice trattamento è legato alla necessità di proteggere il segmento coronarico dilatato dallo sviluppo di trombosi intra-stent, proprio durante la fase di endotelizzazione riparativa. La DAPT mira a prevenire, cioè, le possibili complicanze trombotiche. E’ stato, inoltre, dimostrato come l’interruzione di questa terapia si associ ad un alto rischio di eventi ischemici, in particolare durante le prime settimane dall’impianto. Il doppio trattamento antiaggregante è, solitamente, prolungato fino ad un anno dall’intervento, ma è stato, anche, dimostrato come il prolungamento oltre questo limite, sia in grado di conferire un’ulteriore protezione da eventi trombotici che possono coinvolgere l’intero albero coronarico. Tuttavia a fronte della maggiore protezione antitrombotica, il trattamento antiaggregante aggressivo espone il paziente ad un più elevato rischio emorragico, di difficile quantificazione con precisione. Appare quindi importante, per i pazienti sottoposti ad impianto di stent coronarico, avere uno score standardizzato che aiuti il clinico non solo a valutare il rischio di sanguinamento prima della selezione della durata della DAPT, come previsto dalle Linee Guida, ma anche a stabilirne la durata. Tenta di rispondere a questa necessità lo studio PRECISE-DAPT che propone uno score analizzato su un campione di derivazione e di validazione. Il PRECISE-DAPT score si focalizza sulla predizione delle complicanze emorragiche post-dimissione ospedaliera. Sono stati considerati 14.963 pazienti provenienti da 8 studi randomizzati, in terapia con aspirina e inibitori del P2Y12 (nella maggior parte aspirina e clopidogrel) dopo essere stati sottoposti a PCI. Il sistema è basato su un sistema di calcolo via web (www.precisedapt.com) o tramite App per smartphone. Utilizzando la regressione di Cox e in base alla classificazione TIMI sono stati identificati i predittori di sanguinamento maggiore o minore: età, clearance della creatinina, Hgb, conta leucocitaria al basale e precedenti emorragie spontanee. In base all’incidenza stimata di sanguinamento sono state distinte quattro fasce di rischio: 1) molto basso (fino ad un punteggio di 15 che corrisponde un rischio a 12 mesi di sanguinamento maggiore o minore dello 0,9 %); 2) basso (fino a 17); 3) moderato (fino a 24); 4) alto (per un punteggio ≥ a 24 con rischio di sanguinamento dell’1,8%). Il punteggio PRECISE-DAPT è stato validato in 8.595 pazienti sottoposti a PCI del trial PLATO e in 6.172 partecipanti al registro BernPCI. Una durata maggiore del DAPT ha significativamente aumentato il sanguinamento in pazienti ad alto rischio (punteggio ≥25), ma non in quelli con profili di rischio più basso (p=0.007) e ha esercitato un vantaggio ischemico significativo solo in quest’ultimo gruppo.

In conclusione, questo indice non solo consente di intervenire con maggiore cautela in pazienti con rischio elevato, ma può anche fornire indicazioni utili sull’opportunità di prolungare o meno la doppia terapia antipiastrinica. Ad esempio i pazienti con un punteggio ≥25 potrebbero essere sottoposti al trattamento per soli 12 mesi, o meno, mentre in quelli con un punteggio <25 la terapia potrebbe essere prolungata oltre. I punteggi di rischio, come il PRECISE-DAPT non sono, però, un sostituto per una valutazione critica individualizzata, anche se questo score può aiutare il clinico a stabilire la durata della DAPT. E’ necessaria, tuttavia, una rivalutazione periodica del rischio emorragico e ischemico nei pazienti con doppia antiaggregazione a lungo termine in quanto è un rischio dinamico.

Costa F. Lancet. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30397-5.

 

Giuseppe Trisolino
Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

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