NOVITA’ DALLA LETTERATURA – A cura di: dr. Giuseppe Trisolino

By-pass o PCI nei pazienti con lesioni multivasali e ridotta FE ? Una scelta difficile

Giuseppe Trisolino – Spec. Cardiologia, Segretario Regionale ANCE, Emilia Romagna

La coronaropatia (CAD) è la causa di morte più frequente a livello globale ed è la causa più comune di insufficienza cardiaca, in parte dovuta, quest’ultima, al miglioramento della sopravvivenza dopo infarto miocardico acuto (IM). (1) La prognosi a lungo termine per questa condizione rimane però scarsa. (2) Nei pazienti con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e CAD multivasale, le linee guida ESC (3) raccomandano la rivascolarizzazione con una preferenza del by pass aortocoronarico (BPAC) rispetto all’angioplastica (PCI), mentre le linee guida statunitensi favoriscono l’uso del BPAC, ma non forniscono raccomandazioni su PCI. (4) A tutt’oggi mancano dati consolidati sugli outcome dei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra gravemente ridotta sottoposti a rivascolarizzazione mediante PCI o BPAC. I principali studi clinici che hanno confrontato PCI vs BPAC hanno regolarmente escluso questo gruppo di pazienti.(5) Una meta-analisi (6) che confrontava PCI e BPAC in pazienti con LVEF gravemente ridotta aveva mostrato il BPAC associato a una migliore sopravvivenza (HR, 0,82; IC 95%, 0,75-0,90), un tasso inferiore di IM (HR, 0,50; IC 95% , 0,36-0,68) e un tasso inferiore di successiva rivascolarizzazione (HR, 0,34; IC al 95%, 0,24-0,47). Tuttavia, uno studio di coorte pubblicato contemporaneamente da Bangalore (7) non aveva trovato alcuna differenza nella sopravvivenza a 3 anni tra i pazienti trattati con PCI e BPAC. E’ stato recentemente pubblicato uno studio retrospettivo di coorte che ha confrontato gli esiti a lungo termine nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione mediante PCI o BPAC in pazienti con FE significativamente ridotta. (8) Il follow-up mediano è stato di 5,2 anni. Lo studio ha incluso i dati di oltre 12.00 pazienti con età tra 40 e 84 anni, con LVEF inferiore al 35% e malattia della discendente anteriore sinistra (LAD) o con patologia coronarica multivasale (con o senza coinvolgimento della LAD), sottoposti a PCI o BPAC. I criteri di esclusione erano rappresentati da eventuali procedure concomitanti, BPAC precedente, patologia neoplastica metastatica, IRC in trattamento dialitico, o rivascolarizzazione di emergenza entro 24 ore dall’infarto del miocardio. L’outcome primario era la mortalità per tutte le cause. Gli esiti secondari prevedevano la morte per malattie cardiovascolari, MACE (major adverse cardiovascular event) definiti come ictus, successiva rivascolarizzazione e ricovero per infarto miocardico o insufficienza cardiaca. I pazienti sottoposti a PCI rispetto a BPAC hanno mostrato, a 30 giorni, tassi più elevati di mortalità per tutte le cause (4,8 % vs 4,0 %), morte per malattie cardiovascolari (3,5 % vs 2,8 %), MACE (19,8 % vs 8,3 %), successiva rivascolarizzazione (10,9 % vs 3,2 %) e ricovero per infarto miocardico (7,8 % vs 1,4 %) o HF (5,6 % vs 3,0 %). A 5 anni I tassi di mortalità sono stati del 30,0 % nel gruppo PCI e del 23,3 % nel gruppo BPAC. In dettaglio, i pazienti sottoposti a PCI rispetto a quelli sottoposti a BPAC, avevano un rischio più elevato di morte per malattie cardiovascolari (HR, 1,4; IC 95%, 1,1-1,6), di MACE (HR, 2,0; IC 95%, 1,9-2,2, un rischio maggiore di successiva rivascolarizzazione (HR, 3,7; IC 95%, 3,2-4,3), un rischio più elevato di infarto miocardico (HR, 3.2; IC 95%, 2.6-3.8)  e di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HR, 1,5; IC 95%, 1,3-1,6). Il beneficio in termini di sopravvivenza è stato osservato in diversi sottogruppi, inclusi i pazienti con malattia della discendente anteriore sinistra. Questi risultati, pur con i limiti di uno studio osservazionale, suggeriscono che il bypass coronarico dovrebbe essere preso in considerazione, come trattamento di prima linea, per la maggior parte dei pazienti con funzionalità ventricolare sinistra gravemente ridotta che richiedono rivascolarizzazione.

Riferimenti

1) Briceno  N. et al.  Ischaemic cardiomyopathy: pathophysiology, assessment and the role of revascularisation.   Heart. 2016;102(5):397-406. doi:10.1136/heartjnl-2015-308037

2) Sun  LY. Et al.  Prevalence and long-term survival after coronary artery bypass grafting in women and men with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction.   J Am Heart Assoc. 2018;7(12):e008902. doi:10.1161/JAHA.118.008902PubMedGoogle Scholar

3) Neumann  FJ. At al. ESC Scientific Document Group.  2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization.   Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394

4) Fihn  SD. At al.  J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164. doi:10.1016/j.jacc.2012.07.013

5) Head  SJ. et al.  Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data.   Lancet. 2018;391(10124):939-948. doi:10.1016/S0140-6736(18)30423-9

6) Wolff  G. et al.  Survival benefits of invasive versus conservative strategies in heart failure in patients with reduced ejection fraction and coronary artery disease: a meta-analysis.   Circ Heart Fail. 2017;10(1):e003255. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003255

7) Bangalore  S. et al.  Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction: everolimus-eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2016;133(22):2132-2140. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021168

8) Louise Y. Sun et al. Long-term Outcomes in Patients With Severely Reduced Left Ventricular Ejection Fraction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting. JAMA Cardiol. 2020;5(6):631-641. doi:10.1001/jamacardio.2020.0239

 

UPDATE cardiologia 2023

Gianluca Belletti

Responsabile Servizio di Cardiologia Unità Operativa Polispecialistica Ravenna 33

Questo è stato un anno di importanti novità, studi clinici, spunti di riflessione su tematiche che spaziano dalla cardiopatia ischemica, alle cardiomiopatie, alle valvulopatie, all’elettrofisiologia e sono state presentate al recente congresso europeo di Amsterdam nuove linee guida (diabete, sindrome coronarica acuta, endocardite infettiva, cardiomiopatie). Riguardo l’endocardite infettiva ad esempio, se non ci sono state novità (rispetto alle precedenti, in merito ai fattori di rischio cardiaci

(pregressa endocardite, valvulopatie, protesi valvolari, presenza di cateteri arteriosi o centrali) e non cardiaci (immunosoppressione, pazienti tossicodipendenti che si iniettano droghe, recenti procedure odontoiatiche o chirurgia, ospedalizzazioni o emodialisi), sono stati revisionati e schematizzati i criteri maggiori di diagnosi di laboratorio di endocardite quale il riscontro di lesioni valvolari, perivalvolari, periprotesiche (vegetazioni) mediante una delle seguenti metodiche di imaging (ecocardiogramma transtoracico, EcoTE, Tac cardiaca, Tac Pet). Una delle novità più importanti è sicuramente la possibilità di passare alla terapia endovena e orale a domicilio dopo 10 giorni di terapia endovena ospedaliera, previa esecuzione di ecocardiogramma transesofageo. Tale passaggio si può effettuare solo se il paziente è clinicamente stabile e se vi è a casa un’assistenza idonea. In merito al trattamento chirurgico, le nuove LG rimane in classe 1 A l’intervento in emergenza /urgenza dell’endocardite su valvola nativa o protesica con insufficienza valvolare acuta in caso di shock cardiogeno o edema polmonare. L’intervento chirurgico urgente è anche raccomandato (I B) in caso di infezioni non controllate ed in caso di endocarditi con vegetazioni persistenti più grandi di 10 mm, dopo 1 o più episodi embolici nonostante appropriata terapia antibiotica. Tema su cui si dibatte e mai completamente risolto è quello delle ostruzioni coronariche croniche, condizione che coinvolge fino al 10% degli infarti miocardici ST sopralivellato e fino al 18% delle coronarografie). Tale condizione impatta significativamente in negativo sulla prognosi fin da subito, come dimostra il registro, pubblicato quest’anno comprendente 12928 pazienti sottoposti a PTCA di ostruzioni croniche. I concetti che devono guidare la decisione di procedere a rivascolarizzazione sono la presenza di ischemia, la funzione sistolica del ventricolo sinistro e l’eventuale riduzione del rischio aritmico derivante dal ripristinare il flusso in quella determinata area miocardica. Gli studi randomizzati esistenti non hanno concluso nulla (verosimilmente perché studi con un numero di pazienti limitato, basso potere statistico e con alta percentuale di cross-over tra PTCA e terapia medica). In conclusione, la rivascolarizzazione di un’ostruzione cronica deve essere guidata dai sintomi e nel caso eseguita da operatori esperti. Altro argomento su cui in questo anno si è discusso molto è la consulenza cardiologica nella chirurgia non cardiaca. A partire dalle LG del 2022 è stata sottolineata l’importanza del calcolo del rischio di eventi cardiovascolari utilizzando una serie di scores: il più utilizzato dei quali è il Lee Cardiac risk score. Molto interessanti sono la possibilità di predire eventi cardiovascolari con l’esecuzione di coroTC prima di un intervento chirurgico, il valore prognostico di un incremento dei valori di troponina nel post-operatorio e gli effetti favorevoli di un trattamento personalizzato e potenziato dell’ipertensione arteriosa. Riguardo alla gestione della duplice terapia antiaggregante in paziente con recente IMA e stent, se vi è un alto rischio trombotico e/o è trascorso meno 1 mese dalla PTCA o meno di tre mesi dall’IMA (in presenza di alto rischio emorragico), se possibile si rinvia l’intervento chirurgico altrimenti le linee guida consentono l’impiego di cangrelor (inibitore P2Y12 endovena). A proposito di fibrillazione atriale quest’anno ci si è soffermati sull’inquadramento diagnostico che non può prescindere da una completa ed accurata ecocardiografia (speckle tracking ed eco 3 D) per definire anatomia, geometria e funzione dell’atrio e del ventricolo sinistro e per identificare le cause della fibrillazione atriale stessa. Ciò poiché i pazienti con ridotta funzione atriale sinistra hanno una più alta percentuale di fibrosi e rimodellamento, più alto rischio di eventi cardioembolici, più elevata possibilità di sviluppare fibrillazione atriale dopo un intervento cardiochirurgico e più elevata possibilità di recidiva dopo ablazione o cardioversione. Nelle linee guida del 2020, l’ablazione della fibrillazione atriale persistente o parossistica (paziente sintomatico) è in classe 2A, in classe I in caso di insuccesso della terapia medica, segni di scompenso cardiaco ed FE ridotta. Lo studio Castle-AF ha documentato un significativo vantaggio clinico dell’ablazione nei pazienti con scompenso cardiaco con riduzione sia dei ricoveri per peggioramento dello scompenso e che della mortalità per tutte le cause e sta per essere pubblicato su JACC uno studio su 2000 pazienti che mette in evidenza che i risultati, in termini prognostici, dell’ablazione si hanno se la stessa viene effettuata prima possibile entro i primi 3 anni dalla diagnosi. È stato sottolineato e confermato che è essenziale la profilassi degli eventi trombotici con terapia anticoagulante (preferibilmente NOAC) nei pazienti con fibrillazione atriale ed elevato rischio embolico, includendo anche il paziente anziano e fragile (come mostrano diversi registri, l’ultimo dei quali l ETNA-AF per edoxaban). La chiusura percutanea dell’auricola di sinistra è attualmente una procedura disponibile, consolidata e sicura in mani esperte, per ridurre il rischio di ictus nei pazienti con controindicazione alla terapia anticoagulante ad elevato rischio emorragico. È ormai riconosciuta la possibilità di identificare episodi più o meno prolungati di aritmie con dispositivi elettronici (tipo Apple Watch), capacità che in precedenza veniva riconosciuta solo ai device (PM e AICD). Tra le novità troviamo anche la definizione del rischio cardioembolico degli AHRE (episodi di tachiaritmia atriale con frequenza maggiore di 190/min); nel 2023 è stato pubblicato lo studio NOAH-AFNET 6 che ha randomizzato 2500 pazienti con AHRE ad edoxaban o placebo. Età media elevata, CHADS 2 VASC medio di 4, endpoint di stroke e morte cardiovascolare. Lo studio è stato interrotto prematuramente per futilità: nessuna differenza significativa riguardo gli endpoint primari e un trend di incremento dei sanguinamenti. Molto importanti le novità riguardanti lo scompenso cardiaco, in particolar modo lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata: confermata l’importanza della terapia con glifozine anche in questo gruppo di pazienti (lo studio EMPEROR-Preserved del 2021ha mostrato una riduzione significativa nei pz con FE > 40% dell’endpoint primario morte cardiovascolare ed ospedalizzazione per scompenso); analogia di risultati sulla stessa categoria di pazienti nello studio DELIVER del 2022 Le glifozine (empa e dapaglifozin) sono quindi state inserite in classe IA nell’update delle linee guida presentate all’ultimo congresso ESC ad Amsterdam) sia nei pazienti con scompenso cardiaco a funzione sistolica preservata che lievemente ridotta. È stato presentato lo studio Victoria (5000 pazienti NYHA II, III e IV con FE < 45% sull’uso del vericiguat vs placebo nei pazienti con scompenso in peggioramento (un episodio di riacutizzazione entro 3 mesi); il vericiguat, stimolatore diretto di cGMP, produce riduzione dello stress ossidativo e miglioramento endoteliare e vascolare a livello cardiaco e periferico; lo studio ha mostrato, a 10,8 mesi di FU medio, una significativa riduzione dell’endpoint primario (morte CV ed ospedalizzazione per scompenso). Nell’update linee guida del 2023 l’impiego di vericiguat è in classe 2 B. sono stati citati nell’armamentario terapeutico dello scompenso cardiaco avanzato anche il Patiromer (chelante del potassio: studio Diamond) per il trattamento dell’iperkaliemia nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta e la terapia con ferro endovena nei pazienti sintomatici con scompenso cardiaco ed FE ridotta per alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita (classe I A) e per ridurre il rischio di ospedalizzazione (classe 2a A). Le modalità di titolazione dei 4 capisaldi terapeutici dello scompenso cardiaco (ARNI, BB, SGLT2 ed MRA) sono state valutate nello studio Strong-HF (1078 pazienti con scompenso cardiaco acuto); la documentazione di maggiore efficacia della titolazione rapida ed intensiva ha portato ad una modifica delle linee guida in cui compare in classe I A una strategia di titolazione rapida ed intensiva dei farmaci prima della dimissione e nel primo follow-up che porti ad avere in terapia i 4 farmaci al massimo dosaggio tollerato in 6 settimane (senza peraltro un ordine fisso nell’iniziare uno o l’altro farmaco). Relativamente alla terapia ipolipemizzante è stata sottolineata l’importanza di  raggiungere prima possibile i target terapeutici di LDL; lo studio EPIC-STEMI ha mostrato che gli inibitori del PCS K9 permettono di raggiungere i livelli target di LDL nella maggior parte dei pazienti a rischio elevato (alirocumab 150 mg somministrato precocemente ha determinato una riduzione del 73% dei livelli di LDL). La strategia step-wise, per quanto razionale, è fortemente limitata nella sua efficacia da aspetti clinici, organizzativi e normativi; Occorre calcolare all’ingresso la distanza dal target (LDL basale- LDL target/LDL basale x 100) e utilizzare il fast-track alla dimissione in modo da garantire una maggiore probabilità di raggiungere i livelli raccomandati di LDL. Molto interessanti le novità introdotte dalle nuove linee guida ESC sulle cardiomiopatie. L’approccio metodologico basato sulla conoscenza e l’uso di red flags cardiache e non cardiache ha determinato un incremento di prevalenza delle cardiomiopatie rispetto a quanto si credeva in passato. La diagnosi eziologica è ormai imprescindibile perche’ la terapia specifica è disponibile in moltissime cardiomiopatie con considerevole impatto sulla prognosi. Viene stressata l’importanza del sospetto clinico (considerare l’ipotesi cardiomiopatia ipertrofica in caso di spessore ventricolare sinistro maggiore o uguale a 15 mm in qualsiasi segmento miocardico non spiegato solamente da condizioni di carico oppure uno spessore ventricolare sinistro di 13-14 mm associato a familiarità, genetica, anomalie ECG). Relativamente alla terapia della cardiomiopatia ipertrofica gli studi di fase III EXPLORER HCM e VALOR HCM hanno documentato gli effetti benefici di mavacanten (primo inibitore diretto della miosina cardiaca), già approvato dagli stati membri dell’unione europea. L’incidenza e prevalenza dell’amiloidosi (soprattutto nelle forme wild-tipe) sono state nettamente incrementate dall’uso di “red flags” (red flags clinici: tunnel carpale bilaterale, stenosi spinale lombare, disfunzione autonomica; red flags ECG: bassi potenziali e pattern tipo “pseudo infarto”, sproporzione tra ispessimento all’ecocardiogramma e bassi potenziali). Alla diagnostica di I livello seguono esami di II livello: RMN cardiaca, scintigrafia ossea e test ematologici per identificare il meccanismo etiopatogenetico. Relativamente alle possibilità terapeutiche oltre alla terapia già in uso (tafamidis, farmaco che stabilizza e blocca il tetramero responsabile della malattia) sono in corso studi con farmaci che sfruttano altri meccanismi d’azione (silenziatori del gene responsabile, oppure agenti che degradano le fibrille di amiloide). Tra questi ultimi il patisiran (acido ribonucleico che degrada specificamente il mRNA della transiretina), testato nello studio di fase 3 Apollo study con risultati promettenti (riduzione dello spessore del setto all’eco, miglioramento del GLS e del rilascio dei biomarkers).

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