Dr.ssa Anna Pontarin, Medico in formazione Specialistica in Geriatria (Padova)

La scelta della giusta terapia antitrombotica nel paziente con fibrillazione atriale (FA) e malattia coronarica stabile (CAD) rimane una sfida clinica importante. Nonostante alcuni fondamentali studi [PIONEER AF (1), RE-DUAL PCI (2), AUGUSTUS (3)] abbiano già fatto luce sulla necessità di ridurre il regime antitrombotico dopo 12 mesi dalla PCI, tra le Linee Guida e la pratica clinica quotidiana rimane una discrepanza.  Mentre la triplice terapia (anticoagulante orale, aspirina, inibitore del P2Y12) deve essere somministrata per il minor tempo possibile, la combinazione del farmaco anticoagulante orale associato all’antiaggregante piastrinico dovrebbe continuare solo in pazienti selezionati dopo 1 anno dalla PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Invece, nei pazienti non sottoposti a procedura di rivascolarizzazione, le attuali Linee Guida raccomandano l’uso della sola terapia con DOAC (Anticoagulanti orali ad azione diretta) nella FA associata a CAD. Satoshy Yasuda del National Cerebral and Cardiovascular Center SUITA, Giappone, ha presentato  i risultati dello studio multicentrico, prospettico, randomizzato AFIRE in cui è stato confrontato l’uso della terapia anticoagulante orale in monoterapia rispetto alla terapia di associazione, data dall’aggiunta di un antiaggregante piastrinico in pazienti affetti da fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile,  indipendentemente che siano stati o meno sottoposti a rivascolarizzazione (4). Lo studio AFIRE ha dimostrato che il Rivaroxaban in monoterapia non è inferiore alla combinazione del Rivaroxaban associato all’antiaggregante piastrinico rispetto agli eventi cardiovascolari e morte da ogni causa, mentre si è dimostrato più sicuro rispetto ai sanguinamenti maggiori. Sono stati arruolati 2236 pazienti, provenienti da 294 centri giapponesi, con FA e CAD, randomizzati a ricevere la monoterapia con Rivaroxaban (10 o 15 mg) o la combinazione Rivaroxaban ed antiaggregante piastrinico (scelto tra aspirina o inibitore del P2Y12), seguiti con un follow up medio di 24 mesi. Il dosaggio minore di Rivaroxaban, rispetto al dosaggio usuale raccomandato nel resto del mondo, è dovuto al fatto che nei pazienti giapponesi si raggiungano livelli ematici standard di farmaco con minor dosaggio di assunzione orale (5). Lo studio è stato terminato in anticipo per aumentata mortalità per tutte le cause nel gruppo della terapia di associazione DOAC ed antiaggregante piastrinico (73% del gruppo di associazione terapeutica vs 41% nel gruppo in monoterapia). Dei pazienti arruolati in AFIRE, il 70.6% era stato sottoposto a PCI e l’11,4% a Bypass Aorto-Coronarico (CABG) almeno un anno prima, il resto dei pazienti aveva una CAD testimoniata alla coronarografia senza rivascolarizzazione. È stato dimostrato che la monoterapia con Rivaroxaban non era inferiore alla terapia di combinazione per l’endpoint primario di efficacia su ictus, embolia sistemica, infarto del miocardio, angina instabile che richiedeva la rivascolarizzazione o morte per qualsiasi causa; in particolare, le percentuali erano del 4,14% nel gruppo in monoterapia e del 5,75% nel gruppo in terapia combinata per pazienti / anno (HR 0.72 [IC 95%, 0,55-0,99] P<.001 per non inferiorità). Contestualmente si è osservata una riduzione del rischio di sanguinamento (maggiore del 40%) nel gruppo con il solo Rivaroxaban. Come riferisce Yasuda “I pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedura di rivascolarizzazione dovrebbero assumere sia un NOAC sia un antiaggregante piastrinico per i 12 mesi dopo l’intervento”  e “Dopo l‘anno dovrebbero continuare con il solo NOAC”, riassumendo che  “sulla base del nostro studio per i pazienti stabili, senza storia di rivascolarizzazione, la monoterapia con NOAC sarebbe appropriata anche se l’aumento di mortalità per tutte le cause, nel braccio della terapia di combinazione, è stata una sorpresa per noi ricercatori, difficile da spiegare”.

Bibliografia

1. Gibson CM, Mehran R, Bode C et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; 375(25):2423-2434.
2. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J et al, for the RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017; 377(16):1513-1524.
3. Lopes RD, Heizer G, Aronson R et al, for the AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524.
4. Yasuda S, Kaikita K, Akao M et al for AFIRE Investigators. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. Eng. J Med 2019 Sep 2. [Epub ahead of print]
5. Tanigawa T, Kaneko M, Hashizume K, et al. Model-based dose selection for phase III rivaroxaban study in Japanese patients with non-valvular atrial fibrillation. Drug Metab Pharmacokinet. 2013;28(1):59-70.

Testo visionato ed approvato per la pubblicazione online da: Prof. Renato Nami, Docente FR di Cardiologia, Università degli Studi di Siena