Parigi, ESC 2019: Linee Guida per le dislipidemie 

Dott.ssa Liuba Fusco, Specialista in Cardiologia (Bologna); Dott.ssa Anna Pontarin, Specializzanda di Geriatria presso l’Università di Padova

 

A pochi anni di distanza dalle precedenti indicazioni, di recente sono state presentate le nuove Linee Guida congiunte dell’ESC (European College of Cardiology) e EAS (European Atherosclerosis Society) sulla gestione della dislipidemia (1), che propongono livelli di colesterolo più severi, rapportati alle diverse categorie di rischio cardiovascolare (CV) del paziente con un' importante acquisizione: “lower is better”. A differenza dei valori tensivi e della glicemia, che mostrano svantaggi se gestiti in maniera troppo aggressiva per il singolo soggetto (curva J), ormai è certo che per più bassi valori di colesterolo-LDL gli effetti protettivi sugli eventi cardio-cerebro-vascolari sono maggiori. Come anche rimarcato da Baigent dell’Università di Oxford: “Ormai ci sono prove schiaccianti del fatto che il C-LDL sia concausa dei principali eventi cardiovascolari e che riuscire ad ottenere valori di C-LDL molto bassi risulti protettivo.” I nuovi target della colesterolemia variano a seconda delle categorie di rischio CV e valgono sia per la prevenzione primaria che secondaria, associando alla terapia sempre modifiche adeguate dello stile di vita. Il rischio individuale di ASCVD (Malattia Cardiovascolare Aterosclerotica) è determinato, quindi, non solo dal numero, ma anche dall’entità dei fattori di rischio CV e dal periodo di esposizione a ta i fattori di rischio.

Riassumiamo le nuove indicazioni:

Rischio altissimo (rischio di morte a 10 anni≥ 10%

Per i pazienti a rischio altissimo tra i quali rientrano i pazienti con anamnesi positiva per ASCVD, diabetici con danno d’organo, pazienti con insufficienza renale cronica severa, pazienti con ipercolesterolemia familiare-quindi con rischio mortalità CV a 10 anni ≥ 10% - l'indicazione è di ridurre il colesterolo LDL di almeno il 50% rispetto ai livelli di base sia in prevenzione primaria [classe I, livello evidenza C] sia secondaria [I, A] e, contemporaneamente, adottare un obiettivo di C-LDL< 55 mg/dL (<1,4 mmol/L).

Rischio altissimo con secondo evento vascolare entro 2 anni dal primo

Per i pazienti ad altissimo rischio che hanno avuto un secondo evento vascolare entro i 2 anni dal primo, (Very very High risk) durante la terapia con statina al dosaggio maggiore tollerabile, c’è indicazione a ridurre LDL < 40 mg/dL (1 mmol/L) [I, A].

Rischio alto (rischio di morte a 10 anni ≥ 5% ma < 10%)

In questi pazienti c’è indicazione a ridurre di almeno il 50% i valori di LDL rispetto alla base ed adottare un obiettivo di LDL< 70 mg/dL (1,8 mmol/L) [II, A].

Rischio moderato (rischio di morte a 10 anni >1% ma <5%)

L'indicazione è raggiungere valori di LDL < 100 mg /dL (2,6 mmol/L) [II C].

Rischio basso (rischio di morte a 10 anni <1%)

Le indicazioni non sono cambiate, conservando il consiglio di ridurre le LDL sotto i 116 mg/dL (3 mmol/L) [II B, A].

 

L' unica eccezione a questi target cosi severi è l‘anziano di età  >75 anni in prevenzione primaria per il quale si possono usare anche target meno stringenti. La riduzione dei valori target. Le Linee Guida precedenti consigliavano un target di 1.8 mmol/L oppure una riduzione del 50%.  le Linee Guida attuali impongono un target di 1.4 mmol/L associato ad una riduzione del 50%, in modo da utilizzare il target che comporta una maggiore riduzione della colesterolemia a seconda dei valori di partenza. Il suggerimento più innovativo consiste nel rimuovere la distinzione tra prevenzione primaria e secondaria, poiché è evidente che i benefici della terapia con ipolipemizzanti portano un vantaggio ad entrambe le classi di pazienti. Infatti, ciò che veramente fa la differenza non è il tipo di prevenzione da attuare, ma la classe di rischio CV: i pazienti che hanno già avuto un evento CV sicuramente presenteranno un rischio più alto, ma anche un paziente con anamnesi negativa per eventi CVpuò essere comunque ad alto rischio.

I farmaci utilizzati e le statine ad alte dosi

Si rende necessario utilizzare tutto l’armamentario farmacologico disponibile tra statine, ezetimibe ed inibitori PCSK9, aumentando la dose oppure associando le varie classe di farmaci se non si è raggiunto il target dopo 4-6 settimane. Per una riduzione massiva del colesterolo non sono stati rilevati effetti avversi; per quanto riguarda le statine, queste raramente causano danno muscolare (miopatia o rabdomiolisi), mentre è comune una generale “intolleranza” che può essere gestita con riduzione del dosaggio, sospensione provvisoria o passaggio ad altra statina. Solo in donne in pre-menopausa le statine non sono raccomandate, salvo per le pazienti che assumono la pillola anticoncezionale, soprattutto perché non è noto se presentino effetto teratogeno. Sulle raccomandazioni del RECUCE-IT, per pazienti ad alto rischio con livelli di trigliceridi compresi tra 135-499 mg/dL già in trattamento con statine, si raccomanda dosaggio dei trigliceridi ed uso di EPA (ac. eicosapentaenoico) ad elevato dosaggio.(2)

Imaging e laboratorio per la stratificazione del rischio CV

Al fine di individuare i pazienti ad altissimo rischio CV, per la prima volta compare l’indicazione ad effettuare dei nuovi esami come la coro-TC con il calcolo del CAC (coronary artery calcium, che quando basso, esclude l’alto rischio.) Si completa il work-up con eco color Doppler dei vasi epiaortici o degli arti inferiori. Il dosaggio dell’APO B può essere utile nei soggetti con trigliceridi elevati, diabete ed obesità che presentino bassi livelli di C-LDL, che potrebbero portare a sottostimare il rischio CV. Per chiarire ulteriormente l’aggressività del management nei valori borde line o nei pazienti con anamnesi positiva per morte CV in giovane età, si dovrebbe dosare a tutti, intorno ai 40 anni, la Lp(a) (lipoproteina a piccola), nell’ottica di individuare i soggetti ad alto rischio CV.  F. Mach, co-presidente della commissione per le nuove LG, ha aggiunto che non basta essere efficaci nell’individuare i pazienti a rischio e nell’iniziare la terapia, ma serve anche lo stretto follow up per evitare l’abbandono della terapia (soprattutto quella con statine).

In conclusione, oltre alla riduzione massiva dei valori di colesterolemia, le nuove LG si affidano alle indagini di imaging (quali CoroTC ed ecoDoppler dei tronchi sovraortici) e agli esami laboratoristici con misurazione di biomarker come la  Lp(a) che potrebbero portare a galla una nuova coorte di pazienti fino ad ora non captata con screening più superficiali. Le LG, inoltre, pongono un punto fermo sull’importanza della terapia e sull’affidabilità delle statine in quanto le reali intolleranze sono esigue. Non da ultimo, finalmente, si pone l’attenzione sul lungo periodo sottolineando l’importanza della valutazione dell’aderenza alla terapia.

Riferimenti bibliografici

(1) Mach F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The task force for the management of dyslipidaemias of European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2019, 00,1-78

(2)  Deepak L. et al for the REDUCE-IT Investigator: “Cardiovascular Risk reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia”. N Engl J Med 2019; 380:11-22

 

Testo visionato ed approvato per la pubblicazione online da: Prof. Renato Nami, Docente FR di Cardiologia, Università degli Studi di Siena.