La rivascolarizzazione completa vs lesione “culprit “ nei pazienti affetti da STEMI riduce la mortalità cardiovascolare. Una revisione sistematica e una meta-analisi

Giuseppe Trisolino, Spec. in Cardiologia. Segretario Regionale Emilia Romagna

Circa il 50% dei pazienti con SCA con ST sopralivellato (STEMI) presenta alla coronarografia una malattia multivasale con un outcome clinico peggiore rispetto alla coronaropatia monovasale.

C’è un largo consenso nel trattamento della lesione “culprit” (colpevole), mentre le evidenze sono contrastanti sul trattamento preventivo della lesione coronarica non culprit e sul timing del trattamento. Le linee guida ESC 2017 sul management dei pazienti affetti da STEMI (2) pongono la procedura di rivascolarizzazione dei vasi coronarici non responsabili dell’infarto in classe II con livello di evidenza A, ma non forniscono dati chiari sul timing ottimale del completamento della rivascolarizzazione (PCI immediata o staged) e sulla modalità di valutazione della lesione non culprit. Lo studio COMPLETE, pubblicato su N Engl J Med 2019 (1) aveva mostrato, nello STEMI e malattia multivasale, la superiorità della rivascolarizzazione completa di tutte le lesioni significative, rispetto al trattamento della sola lesione culprit, in relazione agli outcome hard quali compositi di morte cardiovascolare o infarto miocardico (IM), indicando che il trattamento di tutte le lesioni dovrebbe essere il “gold standard” nel trattamento dei pazienti con STEMI e malattia multivasale. Lo studio COMPLETE non chiariva, però, se le differenze di outcomes fossero influenzate dall’utilizzo della riserva frazionale di flusso (FFR) a guida della rivascolarizzazione. Recentemente è stata pubblicata una meta-analisi con l’obiettivo di determinare, attraverso una revisione sistematica e una meta-analisi, se la rivascolarizzazione completa è associata a una ridotta mortalità cardiovascolare e se si verifica eterogeneità nell'associazione quando vengono eseguite strategie di rivascolarizzazione guidate da angiografia e FFR per lesioni non colpevoli. (3) Sono stati inclusi 10 studi clinici randomizzati per un totale di 7030 pazienti di cui 3426 sottoposti a rivascolarizzazione completa e 3604 a rivascolarizzazione della sola lesione culprit. L’analisi ha mostrato una significativa riduzione della morte per cause cardiovascolari 2,5% vs 3,1[OR 0,69 (0,48-0,99, p=0.05], per infarto miocardico (5,1% vs 6,9% [0,68 (0,49-0,96) p= 0.03] e composito di morte cardiovascolare e IM 7,3% vs 10,3 % [0,69 (0,55-0,87) p 0.001] nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione completa. Si è osservato un beneficio sugli outcomes sia quando veniva utilizzata l’FFR, come guida per la rivascolarizzazione delle lesioni non-culprit, (OR, 0,78 [IC 95%, 0,43-1,44]), sia quando veniva utilizzata la sola angiografia (OR, 0,61 [IC 95%, 0,38-0,97]; p =.52). Il miglioramento degli outcomes veniva, inoltre, mantenuto sia se la rivascolarizzazione miocardica veniva completata in una singola procedura, sia eseguendo una procedura staged, procedura quest’ultima ampiamente seguita nella pratica clinica soprattutto in pazienti fragili. Il beneficio della rivascolarizzazione completa si era mantenuto anche senza l’utilizzo dell’FFR, il che potrebbe suggerire che l’FFR nello STEMI potrebbe non essere la metodica di riferimento nella malattia multivasale, in contrasto con quanto emerso in letteratura dagli studi FAME II, DANAMI-PRIMULTI e COMPARE-ACUTE che hanno mostrato una riduzione della morte cardiovascolare e IM in caso di PCI guidata dall’FFR [4].  Alcuni studi in corso potranno chiarire ruolo e timing della rivascolarizzazione completa nei pazienti con STEMI e malattia multivasale e la modalità di valutazione funzionale della lesione non culprit.

1) Mehta SR et al. COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411-1421. doi:10.1056/NEJMoa1907775.

2) Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.

3) Bainey KR et al. Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1251

4) Zimmermann FM. et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention vs medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2019;40(2):180-186. doi:10.1093/eurheartj/ehy812