Nuove terapie: incontri tra la diabetologia e la cardiologia
Dott.ssa Liuba Fusco, Specialista in Malattie dell’apparato Cardiovascolare (Bologna)
Dott.ssa Anna Pontarin, Specializzanda in Geriatria Università degli studi di Padova
La Cura centrata sul paziente e la terapia sartoriale costituiscono, ormai, l’orientamento di tutti i sistemi sanitari: una sfida per il medico moderno che è chiamato quotidianamente a mettere in campo tutte le migliori strategie scientifiche, comunicative e relazionali che la medicina in epoca globalizzata richiede a gran voce. Questa sfida è giocata sul delicato terreno del soggetto affetto da diabete mellito di tipo 2 (DMT2) per il quale la scelta terapeutica si deve saper muovere tra linee guida, consensi e target realistici che variano a seconda del paziente che ci si trova di fronte. Il senso dei pilastri gestionali si coglie nel consenso delle Linee Guida dell’American Diabetes Association 2018 (ADA) che vedono nella prevenzione e nella gestione delle eventuali comorbidità la chiave per la scelta terapeutica adeguata al singolo [1]. Pertanto, diventa necessaria la valutazione sistematica del rischio cardiovascolare, la raccolta attenta e aggiornata dei dati clinici (come ad esempio peso corporeo e funzione renale) e, non da ultimo, la preferenza del paziente che, se anche adeguatamente informato, potrà interferire sulla compliance alla terapia consigliata. Il calcolo del rischio cardiovascolare è tra i primi passi che segnano la via terapeutica, in quanto la coesistenza delle due patologie e lo stretto rapporto che le lega vicendevolmente, dove l’una per l’altra rappresenta sia la causa che l’effetto, è storia nota e ben determinata. Se da un lato è vero che l’aumento della glicemia e le alterazioni della secrezione di insulina promuovono e mantengono il danno miocardico, dall’altro non sempre la normalizzazione glicemica riduce automaticamente il rischio cardiovascolare. [3] Da qui nasce l’interesse per i nuovi farmaci antidiabetici che hanno mostrato effetti positivi con la riduzione di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) e la riduzione della mortalità cardiovascolare stessa [1]. Le due classi di farmaci di particolare interesse sono rappresentate dagli inibitori del cotrasporto di sodio-glucosio (SGLT2) e dagli agonisti del recettore GLP-1 di cui esamineremo solo un rappresentante per ogni classe: Empaglifozin e Liraglutide rispettivamente. Gli inibitori del cotrasporto sodio-glucosio 2 (SGLT-2) sono agenti orali che prevengono il riassorbimento del glucosio a livello renale e quindi causano maggiore escrezione urinaria di glucosio e sodio con importante natriuresi con perdita di fluidi, senza variazione dei livelli sierici di potassio. Ne consegue una riduzione della pressione arteriosa sistemica sistolica con miglioramento del pre e post carico. Per il meccanismo intrinseco, hanno effetto nei pazienti con eGFR>45 ml/min/1.73m2. [4] Inducono, inoltre, calo ponderale. Nello studio EMPA-REG l’outcome primario (morte per causa cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, stroke non fatale) risultava ridotto del 14% nei pazienti nel braccio con empaglifozin rispetto al placebo (p=0.04). I benefici provenienti dall’ endpoint primario hanno mostrato una riduzione di mortalità per causa cardiovascolare del 38%. [4] Mentre gli agonisti del recettore GLP-1 (analoghi dell’incretina), tra cui Liraglutide, sono farmaci iniettabili che producono una secrezione di insulina glucosio-dipendente e una riduzione della secrezione di glicogeno [1]. Nello studio LEADER la Liraglutide ha mostrato una riduzione significativa (del 13%) del rischio relativo nell’outcome composito (morte per causa cardiovascoare, infarto del miocardio non fatale, stroke non fatale) con riduzione significativa della morte cardiovascolare. [5]
Riassumendo, l’algoritmo delle Linee Guida ADA prevede che il trattamento di prima linea nel paziente diabetico rimanga la metformina accanto all’adozione del corretto stile di vita. Nel caso in cui non si raggiungessero i valori dell’emoglobina glicata auspicati, si deve considerare l’aggiunta di un ulteriore farmaco. Per il paziente con coesistente patologia cardiovascolare l’aggiunta ricade all’interno delle due classi di farmaci sopradescrtitte ovvero inibitori SGLT-2 oppure agonisti del recettore GLP-1. Per pazienti con scompenso cardiaco ed insufficienza renale cronica è da preferire l’inibitore SGLT-2 che ha dimostrato di ridurre la progressione del danno renale e la progressione dello scompenso cardiaco (empaglifozin se eGFR adeguato); se non tollerati, controindicati o se la funzione renale non risulta adeguata, si aggiunge in seconda linea l’agonisti recettore GLP-1 con provati effetti positivi cardiovascolari come la Liraglutide.[1] Questo rappresenta un importante punto di incontro tra diabetologi e cardiologi che potrebbe segnare l’inizio di una nuova cura per la gestione del paziente con comorbidità.
[1] Davies MJ., D’Alesso DA, Fradkin J. Et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care 2018;41: 2669-2701
[2] Avogaro A. La malattia cardiovascolare nel paziente diabetico: fattori di rischio, storia clinica e prevenzione, G Ital Cardiol 2016; 17(12 Suppl 2):35-125
[3] R.G. Dluhy and Graham T. McMahpn Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Eng J Med 2008;358:2630-2633
[4] Zinman B., Wanner C., Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes, N England J Med 2015; 373: 2117-2128
[5] Marso SP., Daniel GH et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes, N Engl J Med 2015; 375: 311 – 322