L’associazione di sacubitril e valsartan anche nello scompenso cardiaco acuto

A cura di: Dr. Giuseppe Trisolino, Specialista in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

L’insufficienza cardiaca acuta rappresenta una causa rilevante di ospedalizzazione ed è una condizione ad alto tasso di invalidità e morte. La terapia standard prevede la somministrazione parenterale di diuretici insieme ad un supporto emodinamico con vasodilatatori e farmaci inotropi. L’associazione sacubitril-valsartan (ARNI), combinazione di un antagonista recettoriale dell’angiotensina con un inibitore della neprilesina, potenziando i sistemi neuro-ormonali di protezione del cuore (sistema dei peptidi natriuretici) e sopprimendo, al contempo, gli effetti negativi provocati dall’iperattività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, rappresenta un cambiamento radicale nella terapia dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica sintomatica a frazione di eiezione ridotta (HFrEF). Lo studio PARADIGM-HF ha dimostrato che l’uso della associazione sacubitril-valsartan è associato ad un rischio più basso di morte da cause cardiovascolari e di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca rispetto al trattamento con enalapril (- 20%, rischio relativo [RR] 0.80; intervallo di confidenza del 95%[IC], 0.71 – 0.89; P<0.001) (1). Lo studio PIONER-HF (2), studio clinico prospettico, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, è stato disegnato per valutare la sicurezza, la tollerabilità e l’efficacia dell’inizio in ambito ospedaliero di sacubitril/valsartan rispetto all’enalapril nei pazienti con HFrEF stabili emodinamicamente, ricoverati per scompenso acuto. Il trial ha dimostrato che l’associazione di sacubitril e valsartan, oltre che nello scompenso cardiaco cronico in pazienti ambulatoriali, si è dimostrata superiore all’enalapril anche nei pazienti  acuti  ricoverati  in  ospedale  testimoniato  dalla   riduzione  dei  livelli  di   frammento

N-terminale del pro-peptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP), biomarcatore utilizzato per determinare gravità e prognosi dello scompenso cardiaco. Come è noto, i livelli di NT-proBNP aumentano quando le cellule del muscolo cardiaco sono sottoposte a stress (come l’allungamento), condizione che si verifica nello scompenso cardiaco e che la riduzione dei livelli di NT-proBNP si associa ad un minor rischio di esiti clinici negativi. Nel PIONER-HF sono stati arruolati 881 pazienti, con età media pari a 61 anni, 72 % maschi, ricoverati con scompenso cardiaco acuto a ridotta frazione di eiezione e randomizzati a ricevere, dopo stabilizzazione emodinamica, sacubitril-valsartan a dose target 97 mg di sacubitril e 103 di valsartan, due volte al giorno. Circa il 34% dei pazienti era di nuova diagnosi, senza precedenti di scompenso cardiaco e poco più del 50% non assumeva terapia con ACE-I/ARB al momento del ricovero.  L’outcome primario di efficacia era il cambiamento proporzionale dalla baseline dei valori di NT-proBNP a 4 e 8 settimane. Gli outcome principali di sicurezza erano i tassi di peggioramento della funzione renale, l’ipercaliemia, l’ipotensione sintomatica e l’angioedema. La riduzione media nel tempo di concentrazione di NT-proBNP  è risultata significativamente maggiore nel gruppo ARNI rispetto al gruppo enalapril; il rapporto tra la media geometrica dei valori ottenuti alla quarta e ottava settimana, rispetto al valore basale, è stato 0,53 nel gruppo sacubitril-valsartan rispetto a 0,75 nel gruppo enalapril, con una variazione percentuale del – 46,7% vs -25,3%; questo si è tradotto in una riduzione statisticamente e significativamente maggiore (29%) con sacubitril/valsartan rispetto all’ACE-I (IC 95%: 0,63, 0,81; p<0,0001). La maggiore riduzione della concentrazione di NT-proBNP con ARNI rispetto ad enalapril era evidente già nella prima settimana. La superiore riduzione del NT-proBNP ottenuta con sacubitril/valsartan, è stata sovrapponibile nelle diverse popolazioni di pazienti con HFrEF emodinamicamente stabilizzati in seguito al ricovero per scompenso cardiaco, compresi quelli di nuova diagnosi di HFrEF, quelli che non assumevano un ACE-I/ARB e i pazienti afroamericani. I tassi di peggioramento della funzione renale, iperkaliemia, ipotensione sintomatica e angioedema non differivano significativamente tra i due gruppi. Il trial ha dimostrato, insieme al PARADIGM-HF, il superiore vantaggio di sacubitril/valsartan rispetto all’ACE-I sulla mortalità cardiovascolare e sulle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. Questi risultati vanno ad aggiungersi a quanto già dimostrato nello studio TRANSITION che aveva esplorato l’inizio di sacubitril/valsartan, sia in regime di ricovero che in post-dimissione, in pazienti con un episodio di scompenso cardiaco acuto (3). In conclusione, lo studio PIONEER-HF ha dimostrato che, in ambito ospedaliero, sacubitril/valsartan può essere iniziato in modo sicuro in pazienti con scompenso cardiaco, stabili emodinamicamente, con un profilo di tollerabilità paragonabile all’enalapril.

1. Mc Murray JJ et al R, Investigators P-H, Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. N Engl J Med 2014; 371:993-1004\
2. Velazquez E et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure for the PIONEER-HF Investigators. New Engl J Med 2019; 380: 539-548
3. Wachter R et al TRANSITION Study Investigators. Initiation of sacubitril/valsartan in hospitalized patients with heart failure with reduced ejection fraction after hemodynamic stabilization: primary results of the TRANSITION study [abstract]. Eur Heart J 2018;39 (Suppl 1):564.