Cardioversione precoce o ritardata nella fibrillazione atriale ad esordio recente
a cura Giuseppe Trisolino, Specialista in Cardiologia,
Segretario Regionale ANCE, Emilia Romagna
I pazienti con fibrillazione atriale (FA) di recente insorgenza sono sottoposti frequentemente ad un tentativo di ripristino immediato del ritmo sinusale mediante cardioversione farmacologica o elettrica perché questa aritmia ha la caratteristica a diventare permanente nel tempo rendendo successivamente difficile la cardioversione e il mantenimento del ritmo sinusale (RS). La autoperpetuazione dell’aritmia è correlata a processi di rimodellamento elettrico e strutturale degli atri. La FA, tuttavia, in circa il 60 % dei casi si interrompe spontaneamente ed è logico chiedersi se il ripristino immediato del ritmo sinusale sia davvero necessario per i pazienti emodinamicamente stabili, ipotizzando che l’approccio attendista, mirante al controllo farmacologico della frequenza cardiaca con successiva cardioversione se necessaria, possa evitare ricovero e sovra trattamento. E’ stato condotto uno studio randomizzato multicentrico, in aperto, di non inferiorità (RACE 7 ACWAS (1), disegnato per valutare se, in termini di cardioversione, un approccio attendista è inferiore alla cardioversione precoce per ottenere il ritmo sinusale. Lo studio ha arruolato, presso 15 Pronto Soccorso olandesi, 437 pazienti adulti (età ≥ 18 anni) con FA sintomatica di recente insorgenza (<36 h), emodinamicamente stabili, in assenza di storia di FA persistente (definita in questo studio > 48 ore) o segni di ischemia miocardica. I pazienti sono stati randomizzati alla cardioversione precoce o all’approccio “wait and see” (cardioversione ritardata). L’approccio “wait-and-see” implicava un trattamento iniziale farmacologico per il controllo della frequenza (β-bloccanti o Ca-antagonisti o digitale), per ridurre i sintomi e per raggiungere una frequenza di 110 /bpm. I pazienti sono stati sottoposti a cardioversione ritardata, farmacologica con flecainide o elettrica se la cardioversione farmacologica era controindicata o risultata precedentemente inefficace, qualora l’aritmia persisteva oltre le 48 ore. Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico non già in TAO, il trattamento anticoagulante era iniziato immediatamente prima o subito dopo la cardioversione. L’endpoint primario era la presenza di ritmo sinusale a 4 settimane. Margine di non-inferiorità: il limite inferiore dell’intervallo di confidenza al 95% della differenza tra i gruppi nell’endpoint primario non poteva eccedere -10 punti percentuali. L’endpoint primario è stato raggiunto dal 91% dei pazienti del gruppo cardioversione ritardata (193 su 212) e dal 94% dei pazienti (202 su 215) del gruppo cardioversione precoce (differenza tra gruppi: -2,9 punti percentuali; [IC] 95% da -8,2 a 2,2; P=0,005 per non-inferiorità). Nel gruppo cardioversione ritardata, il ripristino a ritmo sinusale entro 48 ore si è verificata spontaneamente in 150 pazienti su 218 (69%) e dopo cardioversione ritardata in 61 pazienti (28%). Nel gruppo a cardioversione precoce, la conversione a ritmo sinusale si è verificata spontaneamente prima dell’inizio della cardioversione in 36 dei 219 pazienti (16%) e dopo la cardioversione in 171 pazienti (78%). Tra i pazienti che hanno completato il monitoraggio remoto durante quattro settimane di follow-up, si è verificata una recidiva di FA in 49 pazienti su 164 (30%) nel gruppo con cardioversione ritardata e in 50 su 171 (29%) nel gruppo a cardioversione precoce. Nelle 4 settimane successive alla randomizzazione, si sono verificate complicanze cardiovascolari in 10 pazienti del gruppo con cardioversione ritardata e in 8 pazienti del gruppo con cardioversione precoce. Non ci sono stati decessi durante il follow-up. In conclusione, nei pazienti che si sono presentati al Pronto Soccorso con FA sintomatica di recente insorgenza (<36 h), la cardioversione ritardata di 48 h non è risultata inferiore alla cardioversione precoce per il ripristino del ritmo sinusale a 4 settimane. In definitiva la procedura attendista ha permesso a circa due terzi dei pazienti di ottenere una cardioversione spontanea dell’aritmia. Tra i vantaggi della strategia “wait and see” ci sono l’opportunità di evitare la cardioversione nei pazienti in cui la conversione al ritmo sinusale avviene in modo spontaneo e la possibilità di effettuare la cardioversione in condizioni più favorevoli rispetto all’emergenza del Pronto Soccorso. Gli autori sottolineano, però, che indipendentemente dal fatto che sia scelta la strategia aggressiva o la strategia “wait and see”, il rischio del paziente per l’ictus deve essere stimato e avviata la terapia anticoagulante, se appropriata.
- Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, et al. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;380:1499-1508. doi:10.1056/NEJMoa1900353