L e attuali linee guida per l'infarto del miocardio (MI) e le sindromi coronariche acute non ST elevato (NSTE-SCA) suggeriscono, come strategia di routine, l'uso della doppia antiaggregazione (DAPT, aspirina e un inibitore P2Y12) fino ad un anno dall'evento per poi proseguire con un solo antiaggregante,solitamente aspirina.  Sub-analisi di trial randomizzati controllati avevano suggerito che il prolungamento della DAPT oltre un anno l'evento coronarico acuto è associatoa riduzione delle complicazioni cardiovascolari ischemiche.Gli studi randomizzati di PEGASUS e DAPT hanno dimostrato una diminuzione dei principali eventi cardiovascolari avversi (MACE) con la DAPT prolungata dopo MI o impianto di stent, rispetto alla sola aspirina,con un significativo aumento di sanguinamento non fatale. Pertanto, a un anno dopo una SCA, è fondamentale considerare e bilanciare i rischi ischemici/sanguinamenti e adattare in modo sartoriale l'approccio strategico antitrombotico a lungo termine.Sono stati pubblicati i risultati dell’analisidello START ANTIPLATELET, registro italiano multicentrico, prospettico, osservazionale che ha incluso pazienti ospedalizzati per SCA e seguiti per almeno un anno. Su una popolazione totale di 840 pazienti con SCA, 596 pazienti avevano completato il follow-up di 12 mesi in DAPT.Lo studio è stato eseguito prima che il ticagrelor fosse autorizzato in Italia per uso clinico oltre un anno nei pazienti con MI, per cui la continuazione della DAPT è stata effettuata con clopidogrel 75 mg/die in tutti i pazienti. I MACE sono stati definiti come morte cardiovascolare, IM o ictus e il sanguinamento maggiore, in base alla classificazione TIMI, come sanguinamento intracranico o sanguinamento clinicamente rilevato associato a una diminuzione dell'emoglobina di oltre 5 g/dL.Nello studio la DAPT è stato prolungataoltre l’anno dall’evento indice nel 13% dei pazienti e i predittoripiù forti del prolungamento della doppia antiaggregazionesono risultatiun nuovo evento cardiovascolare dopo l'evento indice (OR 3,3, IC 95% 1,4-7,7), nessuna complicanza emorragica (OR 3,2, IC 95% 1,2-8,3), assenza di anemia durante  il follow-up (OR 2.6, IC 95% 1.1-5.9); altri predittori indipendenti erano l’insufficienza renale (OR 2,5, IC 95% 1,3-5,0) e la vasculopatia periferica (OR 1,8, IC 95% 1,1-3,0). La scelta del prolungamento della DAPT non era correlato con l'età, con la presenza di diabete mellito, con l'angioplastica coronarica come strategia di trattamento iniziale o il tipo di stent impiantato (metallico o medicato).Da questa analisi sembra,in un contesto reale, che la preoccupazione delle complicanze emorragiche legate a un trattamento più aggressivo è predominante per la scelta della strategia antitrombotica ottimale a un anno dalla SCA e di conseguenza, la percezione di un basso rischio di emorragia, caratterizzata dall'assenza di anemia e da una storia di sanguinamento, identifica i pazienti considerati idonei per la continuazione della DAPT.Alcune significative limitazioni dello studio devono essere sottolineate. La dimensione dello studio stesso è una limitazione statistica rilevante, ilbias nella selezione dei pazienti, la mancata valutazione del ruolo predittivodel prolungamento della DAPT delle variabili angiografiche e procedurali (cioè la malattia multivasale, l'intervento multivasale, il grado di calcificazione coronarica, il numero di stent). LoSTART ANTIPLATELET fornisce, però, una panoramica reale sulla decisione di prolungare la DAPT oltre un anno dopo SCA, in un paese europeo e descrive i fattori clinici che influenzano la scelta di questa strategia. In conclusione, in Italia circa il 15% dei pazienti continua la DAPT oltre l'anno dall'evento acuto e il basso rischio di emorragia sembra avere un peso maggiore di un elevato rischio ischemico nella decisione clinica di prolungarela DAPT.

PLoS One. 2017; 12(10): e0186961.

Published online 2017 Oct 23. doi:  10.1371/journal.pone.0186961

 

A cura di Giuseppe Trisolino