Il paziente al centro delle nuove linee guida ESC sulla fibrillazione atriale.

Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

Dopo 5 anni sono state presentate al recente Congresso Europeo di Cardiologia le nuove linee guida sulla Fibrillazione atriale (FA). Il messaggio innovativo delle ultime LG ESC, sviluppate in collaborazione con l’European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), sembra sottolineare che i disturbi del ritmo cardiaco sono gestiti meglio quando si ascoltano i pazienti. " I pazienti vogliono essere coinvolti nelle decisioni sulla loro cura e le loro preferenze devono essere rispettate", ha sottolineato Gerhard Hindricks, Co-Chairperson della task force per le linee guida. La FA è una patologia estremamente diffusa che interessa oltre 40 milioni di persone al mondo con una prevalenza dal 2 al 4% e un carico di morbilità e mortalità elevato (aumentato di due volte il rischio di morte nelle donne e di 1,5 volte negli uomini) e la cui complessità decisionale richiede un approccio multiforme, olistico e multidisciplinare. In sostanza il documento ESC/EACTS raccomanda di gestire i casi di FA attraverso un piano individualizzato di trattamento stabilito in accordo con il paziente e i suoi familiari, discutendo punti di forza e di debolezza di ogni opzione terapeutica con il supporto di una equipe multidisciplinare. (Classe I, Livello C). Altra raccomandazione inequivocabile è l’invito a valutare ciclicamente l’andamento del trattamento in relazione alla prospettiva del paziente, raccogliendo in modo continuativo informazioni su qualità di vita, sintomi, funzionamento cognitivo e abilità al lavoro e all’attività fisica, in sostanza a misurare la qualità delle cure. Le LG ESC 2020 formulano una classificazione della FA, invitando ad abbandonare la vecchia classificazione (Lone AF , Valvular/nonvalvular AF, Chronic AF), che prevede: A) FA di prima diagnosi non diagnosticata in precedenza, indipendentemente dalla sua durata o dalla presenza / gravità dei sintomi correlati alla FA;  B) FA parossistica che termina spontaneamente o con intervento entro 7 giorni dall'esordio; C) FA persistente che viene sostenuta per oltre 7 giorni, inclusi episodi interrotti dalla cardioversione (farmaci o cardioversione elettrica) dopo ≥ 7 giorni; D) FA persistente di lunga durata, oltre 12 mesi quando si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo E) FA permanente, accettata dal paziente e dal medico senza ulteriori tentativi di ripristinare / mantenere il ritmo sinusale. In merito alla diagnosi di FA negli ultimi anni sono state sviluppate decine di applicazioni smartphone, sensori indossabili e altre tecnologie in grado di rilevare l’ECG e individuare casi di fibrillazione atriale. L'apprendimento automatico e l'intelligenza artificiale possono si essere in grado di identificare individui con episodi di FA, tuttavia, le linee guida ESC suggeriscono di usare grande cautela nei confronti di questi dispositivi per la mancata validazione di molti di questi. Le linee guida ESC, inoltre, raccomandano con forza lo screening opportunistico della aritmia nei pazienti con oltre i 65 anni di età mediante la palpazione del polso (sensibilità 87 - 97% e specificità 70 - 81%), sottolineando, però, che la diagnosi definitiva di fibrillazione atriale deve essere stabilita solo dopo la conferma mediante un ECG convenzionale a 12 derivazioni o con una striscia di una singola derivazione elettrocardiografica della durata di almeno 30 secondi di FA. (I B). Lo screening sistematico con ECG per l’individuazione della FA deve essere considerato nei soggetti di almeno 75 anni di età o in quelli ad alto rischio di ictus (IIa B). Una volta formulata la diagnosi di FA, le LG ESC raccomandano di valutare i sintomi correlati alla FA (affaticamento, stanchezza, dispnea da sforzo bnh b, palpitazioni e dolore toracico) e quantificare lo stato dei sintomi del paziente utilizzando la scala dei sintomi EHRA modificata prima e dopo l'inizio del trattamento. (I C). L’EHRA symptom scale stratifica la sintomatologia del paziente in FA in 1) l’aritmia non causa alcun sintomo; 2a) la normale attività quotidiana non è influenzata dai sintomi legati alla FA; (2b) la normale attività quotidiana non è influenzata dai sintomi correlati alla FA, ma il paziente è “disturbato” dai sintomi. 3) La normale attività quotidiana è influenzata dai sintomi correlati alla FA. (4) Per la gestione integrata delle cure che semplifica la cura tra i vari livelli sanitari e tra le diverse specialità, le linee guida consigliano il modello ABC. “A” (Anticoagulation/Avoid stroke) ovvero uso di anticoagulanti per la prevenzione dell’ictus, “B” (Better symptom control) ovvero migliore controllo dei sintomi attraverso terapia medica o procedure interventistiche “C” (Comorbidity/Cardiovascular risk factor optimization) e riguarda gli interventi finalizzati alla gestione delle comorbilità che possono accompagnarsi alla fibrillazione atriale, come l’ipertensione e al raggiungimento di uno stile di vita più sano, come la cessazione dal fumo, la riduzione del consumo di alcol, un’alimentazione più salutare e un’attività fisica di moderata intensità. Il rischio tromboembolico, utilizzando il punteggio CHA2DS2-VASc, dovrebbe essere eseguito come primo passo nella gestione ottimale del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale (I A). È stata rafforzata la raccomandazione di una valutazione formale del rischio emorragico basato su punteggio, compreso l’uso del punteggio HAS-BLED, per tutti i pazienti. (II B). E’ consigliata la rivalutazione periodica del rischio tromboembolico ed emorragico per modulare gli interventi terapeutici. Per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale eleggibili per terapia anticoagulante, i NOAC (novel oral anticoagulant) sono raccomandati di preferenza rispetto agli AVK, esclusi pazienti con valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica da moderata a grave. (IA) Non vi sono raccomandazioni per uno specifico nuovo anticoagulante orale rispetto a un altro. Per i pazienti che già assumono antagonisti della vitamina K con un tempo nell’intervallo terapeutico basso, si raccomanda il passaggio a un NOAC diverso (classe I) o di migliorare il tempo nell’intervallo terapeutico (II A). Per quanto riguarda la terapia farmacologica per il “rate control” i beta-bloccanti, diltiazem o verapamil sono raccomandati come farmaci di prima scelta nei pazienti con FA e LVEF ≥ 40%,  mentre i beta-bloccanti e / o la digossina sono raccomandati per controllare la frequenza cardiaca nei pazienti con FA con LVEF < 40%  (IB). L'ablazione transcatetere della FA mediante isolamento delle vene polmonari dovrebbe / può essere considerata come terapia di prima linea per il controllo del ritmo per migliorare i sintomi in pazienti selezionati, sintomatici, con episodi di FA parossistica (II A) o nella FA persistente senza fattori di rischio importanti per la recidiva di FA come alternativa alla terapia antiaritmica (classe I o III), considerando la scelta del paziente, il beneficio e rischio. (II B). Le linee guida sottolineano, inoltre, l’importanza della perdita di peso nei pazienti obesi con FA, in particolare quelli per i quali si sta valutando l’ablazione e di un buon controllo della pressione arteriosa. (I A) In definitiva le attuali LG ESC sulla fibrillazione atriale suggeriscono un approccio clinico che vada al di là della semplice caratterizzazione del paziente con fibrillazione atriale da un punto di vista aritmologico e che lo si consideri, invece, nella sua totalità. Un piano di assistenza personalizzato dovrebbe essere concordato dopo che i pazienti e la loro famiglia hanno discusso i vantaggi e i limiti di ciascuna opzione di trattamento con un team interdisciplinare che include cardiologi, infermieri e psicologi.

Riferimenti

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).

European Heart Journal (2020) 00, 1125 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612