La terapia antipiastrinica post-TAVI: solo aspirina ?

 Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

La stenosi aortica è il problema della valvola cardiaca più diffuso in Europa. Tra le persone oltre i 75 anni, la prevalenza della stenosi aortica è del 3%.(1) La TAVI (impianto transcatetere di protesi valvolare aortica) è un trattamento stabilito per i pazienti con stenosi aortica sintomatica grave e come altre procedure interventistiche o chirurgiche, presenta rischi trombotici (ictus, infarto miocardico o embolismo sistemico) e di sanguinamento, soprattutto nella fase periprocedurale, 1-12 % ad un anno (2). Le linee guida europee (3) raccomandano, empiricamente, per i pazienti senza un'indicazione per l'anticoagulazione orale, aspirina più clopidogrel per 3-6 mesi e successivamente un singolo antiaggregante piastrinico. Queste indicazioni sono mutuate dalla letteratura sullo stent coronarico, tuttavia i pazienti sottoposti a TAVI hanno un rischio maggiore di sanguinamento rispetto ai pazienti con stent a causa dell'età avanzata, di un carico di comorbilità più pesante e dell'uso di cateteri di grande diametro. Anche le linee guida statunitensi hanno una raccomandazione debole (aspirina più clopidogrel) basata su prove poco chiare. Una metanalisi di quattro studi (4) aveva documentato, confrontando un regime di terapia con la sola aspirina con un regime di terapia con aspirina più clopidogrel, che non vi erano differenze di incidenza, a 30 giorni, di eventi clinici avversi definiti dalla combinazione di sanguinamenti maggiori con eventi cardiovascolari avversi maggiori (morte per tutte le cause, infarto miocardico o ictus) tra l’aspirina da sola o la doppia terapia antiaggregante, e che l’aspirina da sola si associava ad un numero inferiore di sanguinamenti maggiori, seppur statisticamente non significativo. Con l’ipotesi che la sola aspirina riducesse, rispetto all’associazione aspirina più clopidogrel il tasso di sanguinamento ad 1 anno è stato recentemente presentato all’ESC 2020 lo studio POPular TAVI (5) che ha arruolato 665 pazienti (età media 80 anni, 24 % diabetici, 48,7% donne,) che non richiedevano terapia anticoagulante. I pazienti sono stati randomizzati alla sola aspirina o aspirina più 3 mesi di clopidogrel (seguita dalla sola aspirina) con dosi da 80 a 100 mg al giorno per l'aspirina e 75 mg al giorno per il clopidogrel. I criteri di esclusione erano l’impianto di uno stent a rilascio di farmaco negli ultimi 3 mesi o di uno BMS nell'ultimo mese. Il follow-up è durato 1 anno. Gli esiti co-primari erano rappresentati da: 1) tutti i sanguinamenti (procedurali e non procedurali) e 2) sanguinamenti non procedurali, entrambi risultati a favore della sola aspirina. Il co-esito primario rappresentato da tutti i sanguinamenti (sanguinamento minore, maggiore e potenzialmente letale o invalidante) a 12 mesi, si è verificato nel 15,1% del gruppo aspirina rispetto al 26,6% del gruppo aspirina più clopidogrel (p = 0,001). Il co-esito primario rappresentato da sanguinamento non correlato alla procedura a 12 mesi si è verificato nel 15,1% del gruppo aspirina rispetto al 24,9% del gruppo aspirina più clopidogrel (p = 0,005). Il tasso di sanguinamento maggiore, pericoloso per la vita o disabilitante è stato inferiore con la monoterapia con aspirina (5,1% vs 10,8%), guidato principalmente da una riduzione del sanguinamento maggiore (2,4% vs 7,5%). Lo studio, inoltre, ha verificato l'ipotesi che, ad u anno, l'aspirina da sola non era inferiore all'aspirina con clopidogrel rispetto a due esiti secondari. Il primo, un composto di morte CV, sanguinamento non correlato alla procedura, ictus o IM, ha favorito la sola aspirina (23,0% vs 31,1%), soddisfacendo i criteri sia per la non inferiorità (p <0,001) che per la superiorità (RR 0,74; 95% CI 0,57-0,95). Il secondo, un composito di morte CV, ictus ischemico o IM, si è verificato con tassi simili nei due gruppi: 9,7% con aspirina da sola e 9,9% con aspirina più clopidogrel (p=0,004 per non inferiorità). Inoltre, la trombosi della valvola aortica sintomatica a 12 mesi si è verificata nel 0,9% del gruppo aspirina  rispetto allo 0,3% del gruppo doppia terapia antipiastrinica (p = non significativo).
In conclusione, nel POPular TAVI l'aspirina da sola rispetto all'aspirina con clopidogrel ha ridotto, ad un anno, significativamente il tasso di sanguinamento con una riduzione assoluta di oltre il 10%. Allo stesso tempo, l'aspirina da sola rispetto alla doppia terapia antipiastrinica non ha provocato un aumento degli eventi tromboembolici come rilevato negli esiti secondari. Secondo gli autori questi risultati dovrebbero portare ad una rivisitazione delle attuali linee guida.

Riferimenti
1) Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-11.
2) Rodés-Cabau J, Dauerman HL, Cohen MG, et al. Antithrombotic treatment in transcatheter aortic valve implantation: insights for cerebrovascular and bleeding events. J Am Coll Cardiol 2013;62:2349-59.
3) 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 01 June 2018, Page 1980, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx636
4) Hassell ME, Hildick-Smith D et al. Antiplatelet therapy following transcatheter aortic valve implantation. Heart 2015;101:1118-25
5) Brouwer J et al. Aspirin With or Without Clopidogrel after Transcatheter Aortic Valve Implantation. Hot Line POPULAR TAVI. Presented at the European Society of Cardiology (ESC) Virtual Congress 2020 on 30 August 2020