Strategia invasiva o conservativa iniziale per la malattia coronarica stabile?

Giuseppe Trisolino Spec. Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte e disabilità in tutto il mondo. Gli obiettivi del trattamento dei pazienti con malattia coronarica stabile (CAD) mira alla riduzione del rischio di morte e degli eventi ischemici e al miglioramento della qualità di vita. Per raggiungere questi obiettivi, i pazienti con malattia coronarica devono essere trattati con terapia medica ottimale (OMT) come indicato dalle attuali linee guida. [(1) Da anni si discute se la rivascolarizzazione miocardica, in aggiunta alla OMT, aggiunge ulteriori vantaggi in termini di riduzione di mortalità cardiovascolare. Prima della disponibilità di stent a rilascio di farmaco, gli studi che hanno testato l'effetto della rivascolarizzazione in aggiunta alla terapia medica, non hanno mostrato una riduzione dell'incidenza di morte o infarto del miocardio. [2] In uno studio osservazionale che ha coinvolto oltre 10.000 pazienti, l'incidenza di morte da cause cardiache era stata inferiore nel gruppo di pazienti, con almeno il 10 % di ischemia documentata all’imaging di perfusione, sottoposti a rivascolarizzazione rispetto a quelli in sola terapia medica. [3] Lo studio ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approache) [4] è stato progettato per rispondere alle domande fondamentali lasciate aperte nel 2007 dal trial COURAGE, [5] che non aveva rilevato alcun beneficio dalla rivascolarizzazione, rispetto all’OMT, nella CAD stabile. L’obbiettivo dell’ISCHEMIA era quello di determinare la migliore strategia di gestione dei pazienti ad alto rischio con malattia coronarica stabile. E’ uno studio multicentrico, randomizzato, in cui 5179 pazienti, con ischemia moderata-severa, in base allo stress imaging o al test da sforzo, e frazione eiezione conservata, sono stati randomizzati a un'iniziale strategia invasiva (angiografia e rivascolarizzazione quando possibile) e terapia medica o ad una strategia conservativa iniziale con OPT ed angiografia se la terapia medica falliva. Oltre il 50% dei pazienti aveva ischemia inducibile grave al basale, il 33% ischemia moderata, il 12% lieve. L’età media dei pazienti arruolata era di 64 anni, 23 % donne e 41% diabetici. I pazienti assegnati alla strategia invasiva dovevano sottoporsi ad angiografia entro 30 giorni dalla randomizzazione e, se possibile, a rivascolarizzazione completa di tutti i territori ischemici. La terapia medica consisteva in interventi farmacologici ottimali e particolare attenzione allo stile di vita. I pazienti sono stati seguiti a 1,5, 3, 6 e 12 mesi dopo la randomizzazione e successivamente ogni 6 mesi. Le caratteristiche di base dei pazienti erano ben bilanciate tra i due gruppi. Tra i pazienti nel gruppo con strategia invasiva, il 96% è stato sottoposto ad angiografia e il 79% è stato sottoposto rivascolarizzazione (PCI nel 74% e CABG nel 26%). Nel gruppo con strategia conservativa, il 26% dei pazienti è stato sottoposto ad angiografia e il 21% è stato sottoposto rivascolarizzazione; L'outcome primario era un composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio o ricovero per angina instabile, insufficienza cardiaca o arresto cardiaco rianimato. L’outcome secondario era un composito di morte da cause cardiovascolari o infarto del miocardio e qualità della vita correlata all'angina. La definizione primaria di infarto non procedurale era basata sulla terza definizione universale di infarto miocardico. (6) L'outcome primario di morte cardiovascolare, infarto del miocardio, arresto cardiaco rianimato o ricovero per angina instabile o insufficienza cardiaca a 3,3 anni di follow up medio si è verificato nel 13,3% del gruppo invasivo di routine rispetto al 15,5% del gruppo di terapia medica (p = 0,34). I risultati sono stati gli stessi in più sottogruppi. I risultati secondari hanno mostrato morte cardiovascolare o infarto del miocardio: 11,7% nel gruppo invasivo di routine rispetto al 13,9% nel gruppo di terapia medica (p = 0,21); morte per tutte le cause: 6,4% nel gruppo invasivo di routine vs 6,5% nel gruppo in OPT (p = 0,67); Infarto miocardico periprocedurale: invasivo/conservativo HR 2,98, IC 95% 1,87-4,74; Infarto miocardico spontaneo: invasivo/conservativo HR 0,67 95% 0,53-0,83. Le curve degli eventi fino a 5 anni hanno mostrato che la strategia conservativa ha avuto meno eventi cardiovascolari nei primi 2 anni, mentre la strategia invasiva ha tenuto il passo tra il 3° e il 5 ° anno. La differenza assoluta tra i gruppi in entrambi i periodi è stata approssimativamente simile, portando ad avere risultati equivalenti al follow-up finale. L'angiografia seguita da PCI o bypass aortocoronarico ha avuto il solo vantaggio, rispetto alle cure mediche, nel migliorare i sintomi dell'angina. Tra i pazienti con angina giornaliera o settimanale, la metà di essi trattati invasivamente era priva di angina a 1 anno, rispetto a solo il 20% nel gruppo OPT. In conclusione lo studio ha evidenziato che le procedure interventistiche non riducono il tasso complessivo di infarto o morte rispetto alle sole terapie mediche associate a cambiamenti nello stile di vita. La terapia invasiva di routine è stata associata, a 6 mesi, ad aumento degli infarti del miocardio periprocedurali e riduzione a 4 anni dell'infarto del miocardio spontaneo. Tuttavia, per chi presentava dolore toracico all’arruolamento, vale a dire circa due terzi dei pazienti arruolati nello studio, la rivascolarizzazione ha migliorato i sintomi e dunque la qualità della vita. Vi sono, però, alcune limitazioni nello studio che non escludono la potenziale superiorità della rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica nei pazienti con specifici modelli anatomici di malattia coronarica. L’ISCHEMIA non ha arruolato, infatti, pazienti che avrebbero tratto benefici certi dalla rivascolarizzazione, come chi presentava malattia multi-vasale con funzione ventricolare sinistra compromessa (<35%), insufficienza cardiaca su base ischemica o angina instabile. Non trascurabile è, infine, il potenziale bias per l’uso, in circa 1/3 dei pazienti, del test da sforzo per la diagnosi di ischemia.

[1] Knuuti J et al. ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77

[2] The BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15

[3] Hachamovitch R. et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 2003;107:2900-7

[4] Maron DJ et al. on behalf of the ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382:1395-407

[5] William E. Boden et al for the COURAGE Trial Research Group  Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease  N Engl J Med 2007; 356:1503-1516  DOI: 10.1056/NEJMoa070829

[6] Thygesen K. et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60: 1581-98