Associazione ipertensione, trattamento antiipertensivo e mortalità da COVID-19: uno studio osservazionale retrospettivo

Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

Che le malattie cardiovascolari rappresentino un elemento da osservare con attenzione nelle persone che sviluppano l’infezione da Covid-19 è ormai ampiamente documentato. Una relazione significativa sembra esserci tra ipertensione e malattia pandemica da COVID 19, affezione virale che comporta una mortalità globale del 1-5 % (1) Studi di piccole dimensioni, non depurati da fattori confondenti come l’età, forte predittore di morte correlata al COVID 19, hanno riportato che l'ipertensione aveva un rapporto di rischio (HR) da 1,70 a 3,05 per la mortalità. (2) Uno studio recentemente pubblicato su European Heart Journal (3) dimostra come essere ipertesi e non tenere sotto controllo i valori pressori sia davvero pericoloso se si contrae l’infezione, tanto che i pazienti con pressione elevata vedrebbero raddoppiare il rischio di morte in seguito ad infezione da Covid-19 rispetto a chi non presenta questa condizione. Questo è uno studio osservazionale retrospettivo su tutti i pazienti ricoverati con COVID-19 all'ospedale Huo Shen Shan, ospedale dedicato esclusivamente al trattamento di COVID-19 a Wuhan, in Cina. Tra i 2877 pazienti ospedalizzati consecutivi con COVID-19 confermato, i pazienti che avevamo una storia di ipertensione (29,5% con età media 55 anni, 51% uomini) sono stati confrontati con ricoverati senza ipertensione (età media 64 anni, 52% uomini). Rispetto ai pazienti senza ipertensione, quelli con ipertensione erano più anziani, più spesso avevano una precedente storia di diabete, angina, ictus, insufficienza renale o precedente rivascolarizzazione (PCI o BPAC) e ricevevano più farmaci per il diabete e l'ipertensione. L'endpoint primario di questo studio era la mortalità per qualsiasi causa durante il ricovero. Altri endpoint includevano il tempo trascorso tra l'insorgenza dei sintomi e la dimissione, i tassi di utilizzo della ventilazione meccanica invasiva e la gravità del COVID-19. Il follow-up è stato condotto per una mediana di 21 giorni. Dopo aggiustamento per i fattori confondenti, i pazienti con ipertensione hanno avuto un aumento del rischio relativo di mortalità rispetto ai pazienti senza ipertensione [4,0% vs. 1,1%, HR 2,12, intervallo di confidenza al 95% (CI) 1,17 –3,82, P = 0,013]. Per quanto riguarda il trattamento, i pazienti ipertesi che non assumevano farmaci antipertensivi, rispetto agli ipertesi in trattamento, hanno presentato un rischio significativamente più elevato di mortalità (7.9% vs 3.2%; aHR=2.17; IC 95%, 1.03-4.57). I pazienti che assumevano inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone avevano tassi di mortalità simili a quelli che assumevano beta-bloccanti (2.2% vs 3.6%; aHR = 0.85; IC 95%, 0.28-2.58). In conclusione, questo studio dimostra che l'ipertensione e l'interruzione del trattamento antiipertensivo sono correlate ad un aumentato rischio di mortalità (deceduto il 4 per cento dei soggetti ipertesi contro l’1,1 dei non ipertesi) e che i soggetti ipertesi non trattati hanno un rischio di morte 2,17 volte maggiore rispetto ai trattati. In questa analisi retrospettiva, gli autori non hanno rilevato alcun danno da inibitori del RAAS in pazienti infetti da COVID-19. L'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE2) è necessario per l'ingresso virale di SARS-CoV-2 e alcuni rapporti in modelli animali e umani avevano suggerito che l'espressione di ACE2 potrebbe essere aumentata dopo il trattamento con un ACEI o ARB con possibile aumento della suscettibilità dei pazienti all'entrata e alla propagazione delle cellule ospiti virali. (4) Ciò aveva sollevato la preoccupazione crescente che gli ACEI o gli ARB potessero avere un effetto peggiorativo nei pazienti con pandemia virale poi smentito da tutte le società scientifiche. Una meta-analisi di quattro studi ha documentato che i pazienti che assumevano inibitori di RAAS avevano un rischio inferiore di mortalità rispetto a quelli che non assumevano i farmaci (RR=0.65; IC 95%, 0.45-0.94). (3,5,6) Resta, quindi, fondamentale che gli ipertesi siano curati correttamente e che non sospendano la eventuale terapia con inibitori del RASS come raccomandato dal Council on Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC). (7)

Riferimenti
1)  Wu Z. et al. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020;323:1239–1242.
2) Zhou F. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054–1062.
3) Chao Gao et al. Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study  European Heart Journal, Volume 41, Issue 22, 7 June 2020, Pages 2058–2066, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa433
4) Wrapp D et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science 2020;367:1260–1263.
5) Juyi Li et al.  Association of renin–angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020;doi: 10.1001/jamacardio.2020.1624.
6) Mandeep R. Mehra et al. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19  N Engl J Med 2020; 382:e102 DOI: 10.1056/NEJMoa2007621
6) Emil L. et al. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker Use With COVID-19 Diagnosis and Mortality. JAMA. Published online June 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.11301
7) Hypertension ECo. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang.