Calcio coronarico per la gestione personalizzata del rischio: una seconda possibilità per l'aspirina in prevenzione primaria?

Giuseppe Trisolino – Spec. in Cardiologia, Segretario Regionale ANCE Emilia Romagna

Il ruolo dell’aspirina (ASA) nella prevenzione secondaria delle malattie cerebro-cardiovascolari è ormai acclarato da tempo. L'uso quotidiano del trattamento con ASA a basso dosaggio per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari rimane, invece, una decisione individualizzata, spesso difficile da cogliere, perché i vantaggi potenziali di questo trattamento preventivo si vanno ad infrangere contro il rischio emorragico. Gli studi iniziali condotti dagli anni '80 hanno suggerito un beneficio significativo, in prevenzione primaria, in una popolazione ad alto rischio. Tuttavia, con l'uso esteso delle statine e il calo dei tassi di malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) nei paesi occidentali negli ultimi 2 decenni, il beneficio dell'aspirina profilattica è diventato progressivamente meno certo tra gli individui senza ASCVD. Nel 2018 sono stati sono stati pubblicati tre studi randomizzati (ASPREE, ASCEND, ARRIVE) che indicavano l’uso dell’ASA in prevenzione primaria sulla base della valutazione del rischio di ASCVD e del rischio di sanguinamento. Questi studi non avevano dimostrato un significativo dell’aspirina sollevando preoccupazioni sul potenziale danno netto nelle popolazioni a maggior rischio di sanguinamento. Nell’ASPREE (New Engl J Med, 2018) l’ASA negli anziani era associata ad un aumento di sanguinamento e mortalità, nell’ASCEND (New Engl J Med, 2018) l’incidenza di sanguinamento maggiore era elevato nei pazienti diabetici senza ASCVD, nell’ARRIVE l’aspirina non era riuscita a ridurre gli eventi cardiovascolari in soggetti sani a rischio moderato di ASCVD. Una più recente revisione sistematica di 15 studi [1] ha sottolineato, ancora una volta, che la decisione di utilizzare l'ASA in prevenzione primaria dovrebbe essere adattata ai singoli pazienti sulla base del rischio stimato di malattia cardiovascolare aterosclerotica e del rischio di sanguinamento percepito. Nelle ultime linee guida ACC/AHA [2] l’aspirina in prevenzione primaria ha una indicazione debole di classe IIb, lasciando, però, la possibilità di utilizzo in pazienti altamente selezionati quali soggetti di età inferiore ai 70 anni a basso rischio di sanguinamento e più alto rischio di eventi ASCVD. Utilizzando la determinazione del calcio coronarico (CAC), test utile per identificare il rischio cardiovascolare, ricercatori del Dallas Heart Study hanno condotto uno studio [3] su soggetti liberi da malattie cardiovascolari aterosclerotiche e che non assumevano aspirina al basale, valutando l'associazione tra CAC, sanguinamento e ASCVD. L’obiettivo dello studio consisteva nell’esplorare l'effetto netto stimato dell'aspirina a diverse soglie di CAC e aiutare ad identificare i pazienti senza malattia cardiovascolare aterosclerotica che potrebbero trarre beneficio dall'aspirina in prevenzione primaria. I ricercatori hanno identificato un totale di 2191 partecipanti, età media 44,4 anni, 57% donne, per un follow-up mediano di 12,2 anni. Nel complesso il 49% aveva un punteggio CAC pari a zero e il 7% aveva un punteggio pari o superiore a 100. Il resto aveva valori tra 1 e 99. Quando i pazienti a basso rischio di sanguinamento sono stati stratificati in base al loro rischio a 10 anni di ASCVD, l'aspirina ha determinato un beneficio clinico netto solo tra quelli a rischio ASCVD intermedio o alto e con punteggio CAC ≥ 100 (rischio ASCVD a 10 anni > 5 %). Rispetto a coloro che non avevano calcificazioni coronariche, quelli con un punteggio CAC > 100 avevano un'incidenza cumulativa più alta di sanguinamento (HR 2,6; 95% CI 1,15-4,3) e di eventi ASCVD (HR 5,3; 95% CI 3,6-7,9). Nei pazienti, invece, a basso rischio ASCVD, l'aspirina è risultata dannosa indipendentemente dal punteggio CAC. Nei pazienti a più alto rischio di sanguinamento, l'ASA era dannosa indipendentemente dai punteggi CAC nell'intervallo dei livelli di rischio ASCVD. Dopo l'aggiustamento per i fattori di rischio clinici, l'associazione tra CAC e sanguinamento è stata attenuata e non più statisticamente significativa, mentre è rimasta la relazione tra CAC e ASCVD. Utilizzando modelli statistici per vedere quanti degli eventi ASCVD potevano essere prevenuti dall'uso dell’ASA, sulla base dei valori raccolti da meta-analisi che ha guidato le linee guida AHA e ACC, i ricercatori hanno documentato che i benefici dell'aspirina superavano i rischi solo nei soggetti con punteggi CAC superiori a 100. Per questo gruppo, il rischio di ASCVD era di circa 15 volte e il rischio di sanguinamento circa tre volte di quelli con un punteggio CAC di 0. In conclusione, un CAC elevato è associato sia a ASCVD che ad eventi di sanguinamento, con una più forte associazione con ASCVD. Un punteggio CAC elevato identifica individui che si stima possano trarre beneficio netto dalla terapia con aspirina in prevenzione primaria, ma solo in un contesto di rischio di sanguinamento inferiore e rischio di ASCVD stimato non basso.

Riferimenti bibliografici:

1) Abdelaziz HK, Saad M. et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol, 2019;73(23):2915-29. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.501. 

2) J Am Coll Card, 2019; doi: 10.1016 j.jacc.2019.03.010

3) Ajufo E, Ayers CR, Vigen R, Joshi PH, Rohatgi A, de Lemos JA, Khera A. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2020 Oct 28. doi: 1010.1001/jamacardio.2020.4939.