Settembre 2019, Parigi, ESC: COMPLETE TRIAL

Dr.ssa Liuba Fusco, Specialista in Cardiologia (Bologna) - Dr. Francesco Lo Monaco, Cardiologist at the West Middlesex Hospital Imperial College

 

All’ultimo Congresso dell’ European College of Cardiology sono stati presentati i risultati dello studio internazionale randomizzato COMPLETE di S. Mehta, MD (Mc Master University e Hamilton Health Science; Hamilton, Ontario, Canada) (1,2) con ripercussioni sulla pratica clinica che sono apparse chiare sin da subito. La PCI (Percutaneous Coronary Intervention) per il trattamento della lesione responsabile o colpevole (culprit) dell’evento ischemico acuto è la terapia standard nello STEMI (Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST), mostrando indiscussi benefici sulla mortalità, anche se bisogna tener presente che più del 30% dei pazienti con STEMI presenta una patologia coronarica multivasale con stenosi angiograficamente significative in una o più coronarie non correlate con l’evento acuto. Non è chiaro se le lesioni siano semplicemente incidentali oppure possano contribuire alla patologia ischemica creando un ambiente fortemente protrombotico, ma trattando queste lesioni significative si potrebbe ridurre il rischio di recidive. Anche altri importanti studi hanno mostrato la superiorità del trattamento delle lesioni angiograficamente significative sugli eventi cardiovascolari, ma senza sollevare i dubbi sulla superiorità sugli outcome definiti “hard” senza aumenti significativi degli eventi avversi. A differenza di questi studi, Mehta spiega come il trial COMPLETE sia stato il primo a dimostrare con certezza che nei pazienti con STEMI e malattia coronarica multivasale, la completa rivascolarizzazione percutanea (sia della lesione culprit che delle lesioni coronariche non culprit, ma angiograficamente significative) ottenga un netto miglioramento sugli outcome hard. Nello studio sono stati arruolati 4041 pazienti con STEMI e malattia coronarica multivasale provenienti da 140 centri e, successivamente, randomizzati in due gruppi, uno dei quali riceveva la PCI completa (trattamento della lesione culprit con aggiunta del trattamento delle lesioni non culprit) e l’altro gruppo che non riceveva ulteriore rivascolarizzazione se non della lesione imputata. Tutti i pazienti assumevano terapia medica come da Linee Guida tra cui aspirina, inibitore del P2Y12, statina, beta bloccante e modifica dei fattori di rischio cardiovascolari. In seguito, è stata eseguita una stratificazione in base al momento della esecuzione della PCI, avvenuta durante il ricovero ospedaliero oppure entro 45 giorni dalla dimissione.  Due erano gli outcome: il primo outcome co-primario composito era costituito da morte cardiovascolare ed infarto miocardico; il secondo outcome co-primario includeva anche la rivascolarizzazione guidata da ischemia. Dopo un follow up di circa 3 anni l’outcome primario (morte cardiovascolare e infarto miocardico) si è presentato in 158 pazienti (7.8%) nel gruppo sottoposto a completa rivascolarizzazione e in 213 pazienti (10.5%) nel gruppo di rivascolarizzazione non completa (H.R. 0.74; 95% CI, 0.60-0.91; P=,004). La completa rivascolarizzazione riduceva l’outcome primario significativamente sia se eseguita durante l’ospedalizzazione (HR 0.77; 95% CI, 0.59-1) sia nel post dimissione -a 45 giorni- (HR 0.69; 95%CI; 0.49-0.97). Il secondo outcome co-primario, si è verificato nell'8.9% nel gruppo con trattamento completo contro il 16.7% nel gruppo con il trattamento della sola culprit lesion. I sanguinamenti maggiori (2.9% vs 2.2%) e la nefropatia indotta da contrasto (2.9% vs 0.9%) sono stati pressoché sovrapponibili nei due gruppi. Ne consegue dunque una importante riflessione sul possibile risvolto di queste acquisizioni sulla pratica clinica: la possibilità nello STEMI candidato a PCI di non trattare solo la lesione culprit, ma anche le lesioni angiograficamente significative non culprit con l'obiettivo di ridurre la morte cardiovascolare e l'infarto miocardico.

 

 

Bibliografia

  1. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al., on behalf of the COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;Sept 1:[Epub ahead of print].
  2. Køber L, Engstrøm T. A More COMPLETE Picture of Revascularization in STEMI. N Engl J Med 2019;Sept 1:[Epub ahead of print].

 

Testo visionato ed approvato per la pubblicazione online da: Prof. Renato Nami, Docente FR di Cardiologia, Università degli Studi di Siena