Cytokine Storm e Novel Truth” in corso di COVID -19

Traduzione: dr. Giuseppe  Trisolino (Bologna) - Spec. Cardiologia - Segretario Regionale ANCE EMILIA ROMAGNA

Sherif Sultan, Professore irlandese di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare offre le sue opinioni sulla “ Cytokine Storm e Novel Truth” in corso di COVID -19. (1) Osservazioni cliniche e valutazioni post-mortem del coinvolgimento polmonare nel COVID-19 condotte negli Stati Uniti, Spagna, Italia, Francia e nel Regno Unito, hanno mostrato che nei pazienti vi era trombosi polmonare, che non è tipica delle ARDS (Acute respiratory distress syndrome) e che l'ipossiemia del paziente COVID non rispondeva alla PEEP (Positive end-expiratory pressure), ma ad un elevato flusso di ossigeno (2). Un ricercatore cinese, Wenzhong Liu, (3) ha descritto in corso di COVID-19 come la metaemoglobina, proteina strutturale del virus in cui il ferro nel gruppo dell'eme è nello stato ferrico, non ferroso, si attacca all'eme - sposta l'ossigeno - che rilascia ioni privi di ferro, con successiva tossicità e infiammazione dei macrofagi alveolari. Il cambiamento dello stato di ossidazione priva la molecola della sua capacità di legare reversibilmente l'ossigeno e quindi perde anche la sua funzione fisiologica di trasporto dello stesso. In sostanza il virus COVID-19 attacca la catena beta dell’HB, dissocia l'eme, rimuove il ferro con distruzione dei globuli rossi e conseguente livelli di saturazione di O2 significativamente ridotti. Per mantenere l’omeostasi del ferro, vengono attivati i macrofagi polmonari che spazzano via i radicali liberi del ferro ossidato. Un secondo meccanismo utile al mantenimento dell’omestasi del ferro è rappresentato dal rivestimento epiteliale che ha uno strato sottile di fluido con elevati livelli di molecole antiossidanti come, tra le altre, l'acido ascorbico. Quando c'è troppo ferro in circolazione e la omeostasi del ferro si altera, inizia il processo di stress ossidativo polmonare con danni e infiammazione, che portano alla cosiddetta tempesta di citochine. Ciò porterà a insufficienza multiorgano ed elevata mortalità. Quello che succede equivale all'avvelenamento da monossido di carbonio (CO), in cui il monossido di carbonio è legato all'emoglobina con incapacità di scambiare il gas. Nei pazienti COVID, però, a differenza dell'avvelenamento da CO in cui il CO può staccarsi, l'emoglobina viene permanentemente spogliata della sua capacità di trasportare ossigeno con susseguente secrezione di eritropoietina, tentativo di compenso, volta a stimolare il midollo osseo a secernere nuovi globuli rossi. Questo è il motivo per cui vi è trombocitosi e riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue, due tra gli indicatori principali del punteggio di gravità del COVID 19. L'infiammazione polmonare deriva, quindi, dall'incapacità di scambiare O2 e CO2, mostrando un aspetto a vetro smerigliato, bilaterale, ai raggi X. Il danno polmonare osservato nelle scansioni TC è dovuto al ferro ossidato rilasciato dall’emolisi dei globuli rossi. Il riscontro ricorrente di leuco-encefalopatia post-ipossica rafforza l’ipotesi secondo cui i pazienti COVID-19 soffrono di ipossia metabolica a causa di insufficienza della capacità ematica. Il fegato tenta di rimuovere il ferro e riporlo nei depositi. Quando il meccanismo di difesa viene superato, inizia a rilasciare alanina aminotransferasi (ALT), altro indicatore di punteggio di gravità del COVID 19. Dal punto di vista terapeutico, sulla base di tali riscontri, non vi sarebbe, afferma Sultan, alcun vantaggio della ventilazione invasiva di emergenza, ma i pazienti potrebbero richiedere trasfusioni di sangue frequenti o plasmaferesi. La ventilazione invasiva non è solo una soluzione sbagliata, ma l'intubazione di emergenza può provocare più danni, anche in considerazione delle complicazioni da cicatrici tracheali e polmone rigido legato alla durata dell’intubazione. Il paziente dovrebbe essere gestito con un flusso massimo di ossigeno attraverso una camera iperbarica al 100% di O2 per 90 minuti, due volte al giorno per cinque giorni. Questo per consentire alla emoglobina funzionante la possibilità di trasportare abbastanza ossigeno agli organi e mantenerli in vita. La trasfusione di sangue con globuli rossi freschi dopo la plasmaferesi può migliorare la tempesta di citochine. Se al protocollo di gestione vengono aggiunti scavenger di radicali liberi e agenti chelanti del ferro, il processo di infiammazione potrebbe diminuire. L’autore stigmatizza, infine, il comportamento di coloro che sostengono l’inutilità della clorochina perchè una sostanza anti-batterica non ha alcun effetto sulla patologia virale. Non è necessario, asserisce Sultan, che un farmaco agisca sul patogeno per essere efficace direttamente. La clorochina abbassa il pH del sangue e interferisce con la replicazione del virus. L’antivirale Favipiravir, altro farmaco in sperimentazione, si lega alla proteina dell'involucro del virus con un'affinità molto elevata, impedisce l'ingresso nelle cellule e il legame della proteina strutturale alla porfirina. Sherif Sultan sottolinea che i pazienti avranno, tuttavia, bisogno di ventilatori se però si presentano in ritardo e con un quadro di MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome), Tuttavia, l'intubazione è futile a meno che il sistema immunitario del paziente non modifichi la situazione.

1) Vascular Surgeon in Ireland Views: The COVID-19 Cytokine Storm & the Novel Truth April 15, 2020

[2] https://time.com/5818547/ventilators-coronavirus/

[3] Wenzhong Liu et al. COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin and Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism . ChemRxiv doi.org/10.26434/chemrxiv.11938173.v7